欧阳玲郑雪晴（解放军第一七四医院福建厦门361003）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）1-0364-02
【摘要】总结了37例颅脑损伤伴急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的临床护理要点，应尽早进行动态血气监测，使用压力容量限制性机械通气，加强气道的护理，动态监护患者病情变化，积极预防并发症的发生。认为严格加强呼吸系统的监控与管理，是提高患者临床治疗效果的关键。
【关键词】颅脑损伤急性呼吸窘迫综合症气道护理
颅脑损伤伴急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多为迅猛钝性所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。常见的损伤为肺组织和血管的挫伤，挫伤后炎症反应使肺毛细血管膜的渗透性增加，血管内液体渗出并聚集到肺泡和肺间质，肺水肿引起通气—血流失衡和低氧血症。常可引起多脏器功能障碍，严重的创伤性湿肺患者会因低氧血症而导致呼吸衰竭。其治疗多采用机械通气为基础的综合性抢救治疗措施，而在机械通气的同时，做好氧疗、气道管理等护理工作，是提高治愈率的关键。本院自2007年6月～2011年12月共收治颅脑损伤并ARDS患者37例，经精心的治疗和护理，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组患者37例，其中男性30例，女性7例。年龄18-76岁，平均35岁。为颅脑损伤入院，ARDS发生指数均值为-13.9±2.54，入院后时病情严重，有血压下降、呼吸困难、昏迷等症状，患者的胸部X线片或者胸部CT显示肺内有斑点状或小的片状阴影，严重者可见较大的弥漫性阴影。机械通气治疗时间2～15d，平均7.53d。37例患者中除3例因严重颅脑损伤伴呼吸衰竭死亡外，2例病情恶化放弃治疗，其余均治愈。
2护理
2.1加强观察，早期诊断颅脑损伤患者多病情严重，常通过观察呼吸，测动脉血气分析，测量中心静脉压等判断。要高度重视，加强观察，尽早做出诊断，及时给予呼吸支持[1]。
2.2氧疗的护理缺氧是重型颅脑损伤的主要症状，通过无创正压通气治疗的鼻导管给氧，可减少自主呼吸做功，降低氧耗量，增加肺氧合，能够在短时间内使患者SaO2上升达生理水平，缓解低氧症状，氧流量为3L/min。治疗初期患者常不适宜鼻面罩，在保证面罩紧贴患者面部的情况下，灵活掌握面罩的松紧度，使患者感到舒适。此外，还需要指导患者进行有效的呼吸调节，调节自己的呼吸与技巧同步。
2.3机械通气的护理严重的低氧血症，可尽早应用有创呼吸机辅助呼吸，以提供充分的氧合，保证重要器官的氧供。合并创伤性湿肺患者的机械通气原则是小潮气量，5-8ml/Kg,低气道PIP＜35cmH2O,PEEP在6-12cmH2O，依据缺氧改善情况调整，必要时PEEP可加到18cmH2O甚至更高。ARDS患者的机械通气需采用肺保护性通气，以保证肺氧合，同时能够减少气压伤和容积伤[2]。
2.4加强气道管理
2.4.1体位颅脑损伤患者术后有头部引流管，采取健侧卧位，侧卧位通气操作更省力，患者舒适度高，容易接受且不易受伤，气管导管等重要管道脱出风险小，护理人员方便观察，方便进行吸痰等护理操作。
2.4.2气道加温湿化人工气道时,吸入气的温度和湿度难以达到生理要求,使肺表面活性物质减少,呼吸道内分泌物变稠,气管黏膜纤毛运动障碍。湿化可防止痰液干结,湿化液不少于250ml/d,现用现配。吸痰前后向气管内注入3-5ml湿化液后再吸引;痰液粘稠不易吸出时,每15-30分钟气道湿化1次。
2.4.3气囊充气、放气使用高容低压气囊，可避免口鼻咽喉部分泌物及胃内容物倒流误吸入气道，并能保证稳定的气道压力和肺容量。气囊压力不宜超过15mmHg，既能保证呼吸机辅助或控制呼吸时不漏气，又使气管粘膜表面承受的压力最小。气囊一般每4-6h放气1次，防止压迫过久造成气道粘膜损伤，放气时，先抽吸气道内分泌物再放气，每次放气5-10min后再充气，放气期间，应注意防止插管脱出，再充气后需测量末端到牙齿的距离，与原数据进行比较，确保固定良好[3]。
2.4.4吸痰患者因颅脑损伤导致肺功能受损，使得分泌物在肺泡和支气管内聚集不易排除，叩击患者背部，鼓励咳嗽，对痰液粘稠、无法排除或者无力排痰者，给予生理盐水+庆大霉素8万单位+ɑ-糜蛋白酶5.0mg+地塞米松3.0mg雾化吸入，稀释痰液，并进行吸痰。及时吸痰以保持气道通畅，确保机械通气治疗的效果，吸痰频率应根据分泌物的量决定，不必要的刺激反而使分泌物增多，一次吸引时间不超过15s，吸引器负压不宜过大，一般10.616.0kPa，吸痰管插入深度以不超过气管导管和接头总长度1cm为宜[4]，吸引时应由浅入深，避免将气管外部的痰带入气管。严格无菌操作，防止污染造成肺部感染的发生。
2.5心理支持颅脑损伤伴ARDS患者，多为突遭意外，既有颅脑创伤损害，又有呼吸衰竭对生命的威胁，均使患者预感病情危重，外加住重症室，环境陌生孤独，使用气管插管或气管切开及其它有创操作的痛苦，语言沟通功能丧失交流障碍等，患者产生恐惧焦虑甚至绝望情绪，常表现为恐惧紧张、焦躁不安；焦虑恐惧的情绪会降低机械通气的耐受性和人机协调性，易发生人机对抗。因此，无论患者意识是否清醒，均应给予尊重和关心，在各项治疗护理操作前，做好解释工作，取得患者理解与配合，多与患者交流，应用通俗易懂的语言向患者讲解有关疾病知识，使患者对自己的病情有正确的认识，激励患者生存的勇气，增强信心积极配合，缓解焦虑情绪，增加人机协调，帮助患者学会应用手势、写字等非语言沟通方式，鼓励患者表达内心感受，增强信心。
3小结
重症颅脑损伤常合并呼吸窘迫综合症，如果不及时救治，病情恶化，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命，早期预防ARDS发生，认真地进行气道护理，对重症颅脑伤的救护成功，能起到至关重要的作用。
参考文献
[1]马俊义.急性呼吸窘迫综合症的新进展.河北医药,2002,24(5):361-363.
[2]陆月欢,林妙娴.13例呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理.实用护理杂志,2001,17(3):34.
[3]李天真.成人呼吸窘迫综合征呼吸机治疗的监测护理.实用护理杂志,1995,11(10):10.
[4]柳文清,崔云霞.胸部创伤致急性呼吸窘迫综合征的护理.中国实用护理杂志,2005,21(11):26.