江汛李泽平廖春望李新彭克亮（湖南省岳阳市二人民医院泌尿外科湖南岳阳４１４００）
【中图分类号】Ｒ６９２．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１１８－０２【摘要】目的探讨软性输尿管镜下钬激光治疗髓质海绵肾结石的疗效，并评价其安全性和可行性。方法回顾性分析２０１２年６月至２０１５年５月我院收治的９例经Ｂ超、ＣＴ和ＩＶ５检查确诊的髓质海绵肾结石患者，所有患者在软性输尿管镜下行钬激光碎石治疗。结果９例患者手术均顺利放置软镜鞘，一次性成功率１００％。中位手术时间８９（６９～１７５）ｍｉｎ，无大出血、周围脏器损伤、感染性休克等并发症发生。３例因经济原因仅行１次手术。其余６例术后１．３月再次行２．３次软性输尿管镜碎石术。９例患者术后结石成分分析均为草酸钙结石。结论软性输尿管镜下钬激光治疗髓质海绵肾结石具有安全、微创、简便可行、并发症少、恢复快、近期疗效确切、美容效果极佳等优点，适合髓质海绵肾结石的治疗。
【关键词】软性输尿管镜；钬激光；髓质海绵肾；肾结石；髓质海绵肾是一种肾脏发育异常疾病，其特征为集合管的远端扩张成囊状或者憩室样。肾绞痛是海绵肾最主要的临床表现之一，但由于肾结石发生部位主要集中在髓质集合管，容易被泌尿外科医师忽视。目前还没有预防海绵肾结石发生的有效办法，其根本原因在于海绵肾及肾结石发生的机制还不清楚。同样海绵肾结石缺乏有效的治疗方法。通常采用综合治疗方法，包括碱化尿液，控制尿路感染，体外震波碎石及手术等，但均存在恢复慢、创伤大或并发症风险高等问题。我院自２０１２年６月始，对９例海绵肾结石患者实施软性输尿管镜下钬激光碎石治疗肾结石，近期效果良好。现报告如下。
一、对象与方法
１．１、临床资料本组９例，男３例，女６例。年龄３１岁．５９岁，平均年龄４２．６岁。均因腰腹部胀痛或肉眼血尿等症状就诊。术前Ｂ超、ＫＵＢ＋ＩＶＵ、泌尿系ＣＴ检查明确诊断为髓质海绵肾结石。均为双肾多发结石，结石大小平均１．７ｃｍ（１．３．２．５ｃｍ）。
术前１周于膀胱镜下留置双Ｊ管或输尿管导管。１．２、设备和器械ＷｏｌｆＦ８．０／９．８输尿管硬镜；７．５ＦＳｔｏｒｚｆｌｅｘＸ２输尿管软镜；爱科凯能９０Ｗ钬激光；ＭｉｎｄｒａｙＤＰ．５黑白台式超声仪。１．３、手术方法气管插管静脉复合麻醉下取截石位。先行Ｂ超检查，仔细了解肾结石大小及与周围肾实质毗邻关系。膀胱镜下拔除双Ｊ管或输尿管导管，再用８．０／９．５输尿管硬镜（德国Ｗｏｌｆ）逆行进至肾盂，上镜至肾盂行镜检，观察视野内可见的集合系统，测量进镜长度后退出输尿管硬镜并留置斑马导丝。循导丝扩张输尿管后放置内径１２Ｆ、外径１４Ｆ软性输尿管镜输送鞘（美国Ｃｏｏｋ），推入深度与硬镜进镜深度一致，退出内芯和导丝，沿软镜鞘置入７．５ＦＳｔｏｒｚＦｌｅｘＸ２软性输尿管镜。观察镜鞘位置良好、无输尿管肾盂穿孔等损伤后，检查肾脏集合系统形态，寻找结石位置；置入２００ｕｍ光纤碎石，碎石功率≤２０Ｗ（０．６．１．０Ｊ／１０．２０Ｈｚ），连接爱科凯能９０Ｗ钬激光碎石机。术中使用０．９％氯化钠溶液抽入５０ｍｌ注射器手工推注灌洗，在视野清晰的情况下尽量保持低压。一般用钬激光将结石碎石取出，无法寻及者，参考术前影像资料置镜进入肾盏，辅助以Ｂ超定位结石，调整软镜使其物镜端抵近肾结石。予钬激光于肾乳头最薄且无血管博动处切开即可发现结石，碎石后继续进镜后可见进入扩张的肾集合管。留置Ｆ６或Ｆ７输尿管双Ｊ管，保留１．３月后拔除。留置导尿３．５天后拔除。
二、结果本组９例均顺利放置软镜鞘并置入软性输尿管镜，一次进镜成功率１００％，并在软镜下顺利完成手术。手术时间为６９．１７５ｍｉｎ。输尿管软镜进入集合系统后镜下即可见各肾乳头结石，如直视下在肾乳头处未找到结石则辅以Ｂ超定位成功完成手术。术中术后无大出血、周围脏器损伤、感染性休克等并发症发生。
患者均于术后第１天恢复饮食及下床活动，分别于术后第３．５天拔除导尿管后出院。双Ｊ管于术后１．３个月拔除，拔管后１周复查尿常规及ＩＶＵ。随访Ｓ～１２个月，患者腰痛等症状均消失；复查Ｂ超或ＣＴ检查无参石或结石残块小于４ｍｍ；ＩＶＵ示肾盂肾盏显影均良好，集合系统无明显梗阻表现。
三、讨论髓质海绵肾是一种肾脏畸形疾病，表现为肾钙质沉着或肾结石、尿酸化和浓缩功能失常、髓质集合管囊状病变及尿路感染和肾功能衰竭［１］。通常海绵肾多为散发，但有报道称髓质海绵肾有家族遗传报道。髓质海绵肾最先于１９０８年被Ｂｅｉｔｚｋｅ提出，１９３９年Ｌｅｎａｒｄｕｚｚｉ描述了其放射学特征。Ｃａｃｈｉ和Ｒｉｃｃｉ于１９４９年报道该病。因髓质海绵肾症状不典型，难以得到及时的诊断，其真实发病率尚不清楚。其组织病理学的特征表现为集合管乳头状扩张，形成小的髓质囊肿，直径１．８ｍｍ，肾脏切片类似于海绵。囊肿周围被集合管上皮包绕，常与集合管相通。囊肿和扩张的集合管内可能有磷酸钙或草酸钙沉积。囊内含黄棕色液体及细胞碎屑和钙化物。髓质海绵肾影像学特征是集合管的远端扩张成囊状或憩室样，扩张的小管可以通过静脉肾盂造影观察到条形致密影。当集合管明显扩张并内含结石时，可以呈现“花束样”［３］。
目前还没有预防海绵肾结石发生的有效办法，其根本原因在于海绵肾及肾结石发生的机制还不清楚。由于其解剖位置的特殊性，海绵肾结石缺乏有效的治疗方法。通常采用综合治疗方法，包括碱化尿液，控制尿路感染，体外冲击波碎石术（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）及手术等治疗。ＥＳＷＬ创伤虽小但效果不肯定。近年来，随着泌尿系结石治疗研究的深入及其器械的发展，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。我们使用软性输尿管镜配合２００ｕｍ可弯曲的钬激光纤维传导光纤，可以到达绝大多数肾盏，甚至包括肾盏颈狭窄的肾下盏。故钬激光配合２００ｕｍ的纤维传导光纤，是目前逆行软性输尿管镜治疗肾结石的最佳选择。但目前用于治疗髓质海绵肾结石的报道极少。对于海绵肾结石一般不主张采取经皮肾镜取石术，理由是经皮肾难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻［２］。
最近，亦有应用经皮肾镜技术治疗髓质海绵肾结石的报道［３］。但仍存在出血、周围器官损伤等严重并发症。我们为９例髓质海绵肾结石患者实施软性输尿管镜下钬激光碎石术，充分利用人体尿道、输尿管等自然腔道，从肾集合管内碎石取出，所有手术均获成功，避免了经皮肾镜手术等方法对患者的损伤或潜在的风险，术后１年造影未见集合管因肾乳头手术瘢痕所致梗阻。国内孙颖浩等提出采用软性输尿管镜治疗髓质海绵肾结石，认为临床初期效果满意［１］。本组９例均为髓质海绵肾结石，软镜均能顺利抵达绝大部分目标肾盏先用钬激光碎去直视下找到的结石再在超声引导下内切开肾乳头找到肾集合管内的结石并治疗。我们使用软镜时均留置输尿管扩张鞘，冲洗液自扩张鞘与镜体间隙引流，利于保证冲洗速度，维持清晰视野，减小镜体轴线旋转动作阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱内致损伤输尿管软镜的可能性。且术前均预留双Ｊ管或输尿管导管，如术中Ｆ１４扩张鞘失败则改放Ｆ１２扩张鞘。经尿道钬激光海绵肾结石碎石术难点在于输尿管软镜下寻找尚未突出肾乳头的结石。我们建议置入软镜后，在Ｂ超引导下寻找进入集合系统、呈特征性“等号”回声的软镜，调整软镜并使其物镜端抵近所在结石的肾乳头后再切开。本组术毕均留置１根Ｆ６或Ｆ７输尿管双Ｊ管，９例短期（最长１年）随访，无症状复发。
软性输尿管镜下钬激光治疗髓质海绵肾结石的可行性在于以下几点：１．通过钬激光在肾乳头处切开进入扩张的集合管找到结石，此途径不易出血。因肾乳头为相对无血管区，故较安全。２．海绵肾患者易并发肾结石，其肾结石发生机制中的作用还存在争议。但目前一般认为可能的机制包括：集合管扩张导致尿液淤积，从而促进结石发生；海绵肾影响远端肾小管出现肾性漏钙而致高钙尿症；海绵肾远端肾小管酸中毒而导致肾结石的发生［１］。通过钬激光肾乳头的切开到达扩张的集合管取出结石，既除去结石，又达到通畅引流消除尿液淤积减少结石的复发和可能的感染。从而减轻了海绵肾患者最常见的临床症状。
总之，经尿道输尿管软镜下钬激光治疗海绵肾结石术充分利用人体自然腔道，经尿道、膀胱、输尿管、肾盂肾盏等自然管道，在直视或Ｂ超引导下寻及肾结石并行肾乳头内切开内碎石引流，避免了传统治疗方法可能导致的肾实质、肾集合系统和肾大血管的损伤，具有安全、微创、简便可行、并发症少、恢复快、近期疗效确切、美容效果极佳等优点，尤其适合于有手术指征的髓质海绵肾结石合的微创治疗。但由于本组病例数较少，随访时间偏短，远期疗效仍需进一步观察。
参考文献［１］孙颖浩．髓质海绵肾结石［Ｊ］．实用医药临床杂志，２０１０，７（２）：４．５．［２］叶章群，李炯明，孙西钊，等．尿石症诊断治疗指南［Ｍ］／／那彦群，叶章群。
孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：２０１４版．北京：人民卫生出版社，２０１３：１２９．２４２．［３］肖谦，郑鸣，苏继峰，等．内镜下钬激光治疗髓质海绵肾．“误治”１例髓质海绵肾引发的探索［Ｊ］．医学信息，２０１０，１：８４．８５．