任志丹
（黑龙江省眼科医院黑龙江哈尔滨150010）
【摘要】目的：探讨白内障囊外摘除术治疗的临床方法效果。方法：对2014年1月～2015年6月收治的白内障患者36例，行白内障囊外摘除术治疗的临床方法资料进行分析。结果：出院时视力小于0.1的4眼，0.1～0.2的8例，0.3～0.5的20眼，0.6～0.9的6眼，大于等于1.0的1例。术发并症角膜内皮混浊18例，皮质残留5例。结论：白内障无疗效肯定的药物，手术治疗为首选方法，超声乳化白内障吸除术的表面麻醉技术、连续环形撕囊、巩膜隧道式切口等技术，加以改良，应用于行白内障囊外摘除手术，取得了良好效果。
【关键词】白内障；白内障囊外摘除术
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）13-0077-02
自觉视觉变化，包括视力下降、近视和单眼复视、眼前黑点、昼盲和夜盲等。白内障中后期最有效的治疗方法是手术治疗，目前超声乳化技术是白内障手术的理想选择，并且随着超声乳化白内障吸除手术技术和设备的不断提高和完善。选取我院2014年1月～2015年6月收治的白内障患者36例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的白内障患者30例39眼行白内障囊外摘除术治疗，其中男19例，女11例，年龄13～85岁，平均年龄53岁。右眼15眼，左眼16眼，双眼8眼。老年性白内障20例，并发性白内障8例，外伤性白内障8例，先天性白内障2例，糖尿病性白内障1例。
1.2方法
1.2.1表面麻醉术前10～15分钟内，术眼点爱尔卡因眼液(0.5%盐酸丙美卡因，爱尔康公司生产)共3次。必要时上方12点钟位置结膜下注射2%利多卡因0.2ml。
1.2.2角巩膜隧道切口巩膜切口位于角膜缘后1.0～1.5mm，长为6～7mm，呈眉状微弯曲或直线型。隧道首先通过巩膜，然后通过角膜缘1mm，最后进入透明角膜1.5～2.0mm。巩膜隧道的制作采用半月形刀向角膜方向做扇形板层分离，过角膜缘血管弓达透明角膜，3.2mm刀穿刺进入前房，15°刀侧切口。透明角膜内切口较外部的巩膜切口长1mm，并与角膜缘平行，形成一漏斗状巩膜隧道，内口大于外口，呈倒梯形。
1.2.3前囊撕囊技术在使用粘弹剂保持前房深度良好的情况下，用撕囊镊的尖刺破中央部前囊，用撕囊镊右侧部分向中周部划开，然后夹住囊瓣，轻轻提起囊瓣顺时针撕囊，根据核的大小来确定撕囊口的大小，一般直径为5.5～6.5mm。完整的连续性环形前囊孔即CCC使晶状体核的娩出、皮质的清除和囊袋内人工晶状体植入更容易，更安全，目前这一技术已成为最为理想的一种截囊方法[1]。
1.2.4转核用1ml一次性注射器针头制作的截囊针，于巩膜隧道切口附近12点钟处在晶状体核赤道部垂直插入。右手将截囊针在硬核后面边左右移动边导入，左手持辅助钩固定旋转的晶状体核，随着截囊针的左右和向前移动，晶状体核逐渐脱离囊袋，进入前房。穿刺晶状体要用最小的力量和极高的准确性，针头沿着硬核边缘滑动，直至插入硬核与表层核之间。
1.2.5娩核用一个长和宽均为4～5mm的圈套器通过隧道，直插到晶状体核下。对圈套器难以放入的，可在核的上缘周围和后面注入粘弹剂，使核游离。轻轻施压力于隧道后唇，圈套器拖住晶状体核导向切口。使核进入并嵌顿于漏斗状隧道。当晶状体核位于内部切口时，施加于隧道的压力逐渐引向切口的外部。有时可在12点钟位的上方角膜缘后4～5mm处的巩膜再施加外部压力，或在6点钟位的下方角膜缘处向下牵拉球壁辅助核娩出。
1.2.6皮质吸出晶状体核娩出后，用超声乳化仪注吸手柄吸出皮质，用灌注液维持前房和加深囊袋，游离的表层核可随灌注液自隧道切口排出，残余的皮质用注吸手柄吸出。
1.2.7人工晶状体的植入皮质完全清除后，注入粘弹剂填充前房和囊袋。植入人工晶状体时，先将下襻植入囊袋内，然后用植入镊推动光学部使人工晶状体顺时针旋转，夹住上襻，将上襻旋转植入囊袋内。
1.2.8切口的处理隧道切口一般不需要特殊处理。需要检查切口是否密闭，前房能否维持正常深度。如果前房浅，隧道切口漏水，可在隧道切口两侧的角膜基质内注入少量的灌注液，使角膜层间轻度水肿，一般能提供良好的眼压，密闭切口。
2.结果
出院时视力小于0.1的4眼，0.1～0.2的8例，0.3～0.5的20眼，0.6～0.9的6眼，大于等于1.0的1例。术发并症角膜内皮混浊18例，皮质残留5例。
3.讨论
超声乳化技术是白内障手术的理想选择，并且随着超声乳化白内障吸除手术技术和设备的不断提高和完善，该手术的适应证在不断扩大，但是我们并不提倡所有白内障患者均采用该手术。近年来，许多学者在开展超声乳化手术的同时，也在研究非超声乳化小切口手术技术[2]。有些情况下，如高度近视的核性白内障、成熟期或过熟期的硬核白内障、晶状体半脱位的硬核白内障、一些合并有角膜病变的硬核白内障、玻璃体切割术后有可能存在后囊膜破裂的并发性白内障等，如果采用超声乳化技术，可能会增加手术风险。我们需要考虑超声乳化和囊外两种手术方式的利与弊。因此寻找一种操作简单、高效、快速，并能克服以往常规囊外摘除手术后散光度大、视力恢复慢、并发症多等缺点的新的白内障囊外手术方法至关重要。我们吸取了囊外手术和超声乳化手术各自的优点，逐渐总结出表面麻醉下的无缝线白内障囊外摘除技术。我们将超声乳化白内障吸除术的表面麻醉技术、连续环形撕囊、巩膜隧道式切口等技术，加以改良，应用于行白内障囊外摘除手术，取得了良好效果。手术的全部过程均是在正常前房深度的情况下完成，这种技术术后炎症反应较轻，而且1～3个月后的视力和超声乳化一样好。
摘除混浊的晶状体皮质及核，但保留晶状体后囊膜，可减少眼内结构的颤动，减少玻璃体脱出、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症，避免术后发生玻璃体疝、玻璃体与角膜内皮层接触所致的角膜内皮损伤。并为后房型人工晶体的植入准备了条件：现代白内障囊外摘除术在手术显微镜下，用显微手术器械完成。以往采用较大的手术切口完成，现在多采用6mm以下小切口。术后发生后发性白内障的可能性较大。白内障手术期间在正常前房深度下手术，保持眼内正压逐渐被越来越多的白内障医生所接受。这种小切口囊外摘除术中，整个手术过程均在正常前房下完成，这种情况是通过前房注入粘弹剂和采用超声乳化注吸手柄，控制和保持着前房深度而实现的[3]。由于超声乳化注吸手柄灌注量较大，手术操作过程中任何眼内液体的丢失都能立即补充，平衡盐液平稳的流量确保前房深度的恒定，从眼内流出的液体也是恒定的，有利于吸出和冲走眼内的晶状体皮质、血块和色素，而这些皮质能导致术后的炎症反应。手术过程中由于丢失的平衡盐液瞬间得到补充，使得前房深度很少波动，前房中液体的流动不致发生急流，以致产生前列腺素和白三烯量的降低，结果术后炎症反应很轻微。正因为前房始终保持正常深度，有大流量的水流流出眼外，大多数细菌的侵入均可被阻挡，同时灌注瓶就像一个可以不断向眼球提供药物的储存库，如1：1000000的肾上腺素(可以保持瞳孔散大)、抗生素或是其他术中需要的任何药物。在这种技术中，手术时间的长短并不那么重要，术中正常前房深度会尽可能保持血一房水屏障的完整。睫状突、脉络膜、视网膜和虹膜的血管在术中任何时候都不会暴露在低眼压的环境中，这样可以减少渗出物形成或更为严重的驱逐性出血发生。手术期间保持正常前房的意义是非常重要的。在正常前房的条件下实施手术，不仅安全，避免并发症，而且也是可控制性手术的前提。眼球内部结构未被扰乱，任何预先计划好的操作均能实行。
【参考文献】
[1]邓洪.不同切口白内障囊外摘除术疗效观察[J].临床眼科杂志，2002.10(2):159-160.
[2]张晓辉.小切口手法碎核在硬核白内障囊外摘除术中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2006.9(3):236-237.
[3]刘元昌.718眼白内障囊外摘除加人工晶体植入术临床体会[J].现代保健?医学创新研究,2007.4(36):25-25.