延边大学附属医院麻醉科吉林延吉133000
摘要：目的通过食道超声对降主动脉血流动力学的监测，评估腹腔镜结直肠癌根治术中CO2气腹对患者呼吸和循环的影响。方法选择20例ASAⅠ～Ⅱ级行腹腔镜结直肠癌根治术的患者行全身麻醉，监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心输出量（CO）、总外周阻力（TSVR），中心静脉压（CVP），气道压（PAW）、呼气末CO2分压（PETco2）.按下面预设的间隔时间进行监测：气腹前（T0），头低脚高+截石位气腹后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、45min（T4）、60min（T5）。结果：气腹前后，HR未有显著差异，气腹后CO、SBP、DBP、CVP明显高于气腹前（P＜0．05），TSVR气腹后升高，但无统计学意义（P>0.05）。呼吸末二氧化碳分压，气道压力也明显增加，并一直维持较高水平。结论：长时间高CO2气腹对腹腔镜结直肠癌根治术患者的呼吸和循环系统有显著影响。
关键词：腹腔镜；结直肠癌根治术；经食道超声；二氧化碳气腹；呼吸和循环系统
经食道超声血流动力学监护仪是可以适时、连续、非侵入性监测心功能的设备，经食道通过探头来测定降主动脉的直径，同步测量同一解剖平面降主动脉的血流速度，由此连续、准确的测量CO、SV、TSVR等血流动力学参数，具有安全、经济、无创、操作简便等特点[6]。现将此技术用于评估CO2气腹对腹腔镜结直肠癌根治术患者呼吸和循环系统的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
20例ASAⅠ～Ⅱ级行腹腔镜结直肠癌根治术的患者，年龄47～72岁，合并有口咽部或食道疾病及手术史、主动脉病变、严重的呼吸系统、循环系统、内分泌系统疾病者除外。
1.2麻醉方法
术前30min肌肉注射阿托品0.5mg。患者入室后常规监测心电图、动脉氧饱和度、自动无创血压。局麻下行桡动脉穿刺置管及血气分析。全身麻醉诱导咪唑安定0.03mg•kg－1、芬太尼0.2～0.4μg•kg－1、顺式阿曲库铵0.2mg•kg－1。诱导气管插管后监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）并行颈内静脉穿刺置管并测压。麻醉维持七氟烷（SEV）吸入0.6%～3%，异丙酚4~10mg/kg•-1/h和瑞芬太尼0.5ug/kg•-1/min，顺式阿曲库铵3~5mg/40~60min酌情追加，术中补液6ml/kg•-1/h，晶：胶为1：1。术中适时行动脉血气分析并观察尿量和出血量。
1.3监测与评估指标
全麻诱导后吸净口腔内分泌物，使用多功能彩色多普勒超声监护系统，将探头放入食道内距门齿29～31cm深度，调整探头，波形准确、声响亮为最佳位置方向，监测记录心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心输出量（CO）、中心静脉压（CVP）、气道压力（PAW）、呼吸末二氧化碳分压及总外周阻力（TSVR）。监测记录时间点为上述T0~T5。以上数据均在气腹压力为14mmhg前提下监测。
注：与气腹前相比P<0.05
1.4统计学处理
所有数据以平均值±标准差（`x±s）表示，以气腹前为基础值，用t检验比较气腹前后各参数变化，P＜0．05认为差异有统计学意义。
2结果
在各监测时间点中，HR未有显著改变（P＞0.05），气腹后CO、CVP、SBP、DBP、呼吸末二氧化碳分压，气道压力均较气腹前明显增加（P＜0.05）并且持续保持高水平直到气腹解除。组间比较气腹后10minSBP升高程度较其他组明显（P<0.01），气腹后20minCO（心输出量）升高较其他组明显（P＜0.05）。TSVR气腹后明显升高，但无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
腹腔镜结直肠癌根治术中呼吸和循环系统的变化主要由于高CO2气腹导致腹内压力升高、高碳酸血症、特殊体位及神经内分泌系统的分泌功能对机体的影响。
高CO2气腹对呼吸功能的影响：气腹压力注入，腹内压力升高，膈肌上抬，一定程度的减少了肺容量与肺顺应性，影响了肺通气功能[1]。长时间的注入气腹，二氧化碳经腹膜吸收，加上肺通气功能障碍，造成了气道压力，呼吸末二氧化碳分压升高，甚至发生高碳酸血症，导致通气血流比值失调，影响了肺换气功能。加上术中的特殊体位（头低脚高位+截石位）更加重了上述反应，使呼吸死腔量增加，肺内分流量增加[2]。
高CO2气腹对循环功能的影响：腹腔内压力升高压迫腹主动脉，下腔静脉等腹腔内大血管，导致静脉回心血量减少，心输出量（CO）减少[4]。但是由于手术刺激，高腹腔压力和高碳酸血症导致儿茶酚胺，皮质醇，血管加压素等分泌增多，加上术中特殊体位（头低脚高+截石位）可导致CO明显增加。腹内压力增高，刺激植物神经系统，兴奋交感神经，抑制副交感神经。使肾上腺素，去甲肾上腺素分泌增多，导致小动脉收缩，全身血管阻力（TSVR）增加，心脏后负荷增加，增加心脏做功，增加心肌耗氧量。同时，中心静脉压、收缩压、舒张压等均明显升高，但心率变化不明显。
本实验结果显示，高CO2气腹对腹腔镜结直肠癌根治术患者呼吸和循环系统产生显著影响。结直肠癌手术的患者一般年纪都比较大，血管硬化，弹性不佳，降低了心室顺应性，对血管，心脏的调节功能减退[3]。因此，术中在不影响手术视野的前提下，应尽量使用低气腹压力，尽量避免高气腹压力对患者产生不良影响，确保患者安全。
参考文献：
[1]杜怀清，许幸，宋琳琳等．二氧化碳气腹对不同年龄腹腔镜手术小儿血液动力学及肺通气的影响[J]．中华麻醉学杂志，2005，25（11）：863-864．
[2]崔学军，李秀芬，闫蓓．不同体位对腹腔镜手术患者呼吸循环功能及术后不适症状发生的影响[J]．中华现代护理杂志，2012，18（28）：3356-3360．
[3]冯梅，蒋宗滨．冼海燕，等．二氧化碳气腹对血流动力学及心电图的影响[J]．广西医科大学学报，2006，（23）：85—87
[4]AnderssonL，LindbergG，BringmanS，etal.Pneumoperitoneumversusabdominalwalllift：effectoncentralhaemodynamicsandintrathoracicpressureduringlaparoscopiccholecystectomy[J].ActaAnaesthesiolScand，2003，47（7）：838-846
[5]SalihogluZ，DemirolukS，CakmakkayaS，etal.Influenceofthepatientpositioningonreapiratorymechanicsduringpneu-moperitoneua[J].MiddleEastJAnesthesiol，2002，16（5）：521.
[6]严金燕，史宏伟，胡小菊，等．经食道超声心动图监测心肺转流对心脏手术患者肝静脉血流的可行性[J]．临床麻醉学杂，2013，29（7）：637—639．