江西省赣州市人民医院重症医学科江西赣州341000
摘要：连续性血液净化，实质上就是所有全面、等渗、缓慢以及连续的清除介质与水分的总称。连续性血液净化具有诸多优点，如有利于保持水、电解质平衡，提供营养支持，改善组织氧代谢，清除炎症介质，生物相容性好，溶质清除率高以及血流动力学稳定等。本文主要针对床边连续性血液净化管路凝血原因进行深入分析，探讨床边连续性血液净化管路凝血的应对策略。
关键词：床边；连续性血液净化；管路凝血；原因；策略
就目前来看，连续性血液净化技术逐渐成熟，其在重症疾病治疗中的应用具有良好效果，如重度、严重感染、创伤等。床边连续性血液净化治疗过程中，一旦患者的血液与体外循环管路、滤器、静脉导管等一系列装置内表面接触的时候，可能对机体凝血系统予以触发，激活凝血系统，管路、滤器中极易形成血凝块，导致连续性血液净化治疗有效性受到严重影响。
1血液高凝状态分析
血液中多种凝血因子浓度上升，血液粘滞度上升，血小板粘附性、聚集性、数量增加，纤溶酶原浓度下降，抗凝血酶原活性水平降低，是造成血液高凝的主要原因。同时，中毒、严重感染以及创伤会大量释放炎症介质，还会激活内源性凝血系统，导致血液处于高凝状态，最终形成血栓。
2抗凝技术应用分析
2.1肝素使用不合理
肝素可以对凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅵ、凝血因子Ⅴ在血液凝固的级联反应过程中的激活予以有效抑制。肝素使用剂量不充足的原因，主要包括：肝素泵运转失常、肝素剂量不足以及管路预冲时间过于短暂等。针对这一实际状况，治疗之前应当对1000ml生理盐水+100mg肝素预冲管路予以常规使用，每分钟80-100ml，内循环30min；选用首剂肝素，对APTT值予以及时监测，确保APTT值处于60-90范围内，按照APTT值对肝素使用剂量予以及时、准确的追加。
2.2低分子肝素抗凝
低分子肝素在透析抗凝中的运用十分安全，但是由于无法选取常规凝血指标予以监测，因此其优越性与肝素相比较而言尚未明确。低血小板MODS患者CVVH治疗过程中，在小剂量低分子肝素的基础上加用盐水冲洗抗凝的治疗效果明显优于无肝素抗凝。
2.3枸橼酸抗凝
枸橼酸在局部抗凝过程中，有利于延长滤器在使用方面的寿命，这一种血液抗凝方式前景十分明朗。局部抗凝过程中，透析液中含有的镁离子、钙离子会导致其抗凝功效减弱，因此应当选取不含有镁离子、钙离子的透析液，在此基础上进一步强化枸橼酸在局部抗凝中的作用。与肝素相比较而言，枸橼酸不仅局部抗凝效果更佳，其具备的生物相容性更佳，能够对血液净化过程中补体激活等一系列特性予以消除。同时，枸橼酸联合小剂量低分子肝素在连续性血液净化治疗中的运用，不仅能够提升体外循环抗凝效果，还能够有效延长滤器使用寿命。
2.4无肝素透析
对于可能发生出血状况的患者，选取无肝素透析能够在很大程度上预防出血状况发生，但是长时间的血泵机械作用与膜接触反应都会导致血小板活性被激活，最终造成滤器、血路凝血。因此，无肝素透析过程中，应当确保血流量的充足，在循环稳定的基础上，确保血流速的合理性，进一步增大生理盐水冲洗量与冲洗速度，100ml/h冲血路。
3静脉导管凝血原因及应对策略分析
3.1血管通路选取
血管通路是否稳定、可靠，对于血液净化的充分净化、正常进行有着直接影响。床边血液净化治疗过程中选取的血管通路主要为临时性血管通路，现阶段经常选取锁骨下静脉、股静脉以及颈内静脉。由于锁骨下静脉穿刺的风险比较大，极易出现并发症状况，通常选取股静脉与颈内静脉。与股静脉相比较而言，颈内静脉的重力方向、血液回流方向与置管方向一致，所以堵管发生率较低，而且颈内静脉导管尖端与右心房入口处十分接近，此处血流速度十分迅速，因此血栓栓塞管腔的发生率非常小，而且相关感染状况发生的几率也比较低，患者在活动时不会轻易出现管道扭曲打折状况，保存时间长，应当将其作为床边血液净化过程中临时血管通路的首要选择。
3.2静脉导管留置时间
两次血液净化间隔时间、导管留置时间与双枪导管血凝块的形成呈正比，时间越长，那么血栓形成的可能性就越大。因此，两次血液净化间隔期间，每日应当进行2次冲管处理，在此基础上避免血栓形成。
3.3凝血中穿刺技术的影响分析
多次穿刺极易对导管内壁造成损伤，破坏导管内壁电荷性质与光滑性，还会加重局部血管内膜机械损伤，增加凝血发生的几率。所以，应当充分重视穿刺技术的提升，在此基础上降低管路凝血发生率，确保床边连续性血液净化治疗的有效性。
3.4导管封管技术
封管液的肝素浓度通常为1250U/ml，0.1ml加管腔容量为注入量，对于血液处于高凝状态的患者应当增加肝素的使用剂量。对于血液高凝状态超过2周的患者，每周应当进行1次尿激酶封管，以此降低血栓形成率。透析完成之后，首先应当选取生理盐水对管腔进行冲洗，避免血液存留，然后选取正压封管技术，避免血液出现返流状况，导致管腔内形成血栓，一旦形成血栓，应当在第一时间选取尿激酶予以溶栓处理。
4结语
床边连续性血液净化治疗过程中，诱发管路凝血状况的因素诸多，医护人员应当根据不同患者的实际情况，对其予以全面分析，重点预防管路凝血。采取抗凝措施的时候应当严格遵循个体化原则，严密观察的病情变化，尽早发现凝血征兆，制定并实施相应的预防策略，在此基础上降低管路凝血状况发生的几率。
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