王伟中（福建龙岩市第二医院眼科364000）
【中图分类号】R762【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0209-02
【摘要】目的观察泪囊鼻腔吻合手术，吻合方式对慢性泪囊炎治疗的价值。方法回顾性研究,1996年7月～2011年6月接受传统或改良组患者126例(126眼)的临床资料,比较改良与传统术式早期及远期效果。结果经随访,传统手术方式效果明确。
【关键词】慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术吻合方式比较
慢性泪囊炎是一种常见病，由于鼻泪管阻塞，泪囊内大量细菌生长，常见致病菌为肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌、丙酸杆菌、真菌等[1]，易引起眼部各种炎症，在内眼手术前必须给予治疗，避免引起眼内化脓性感染，否则后果不堪设想。Toti于1904年所创始的泪囊鼻腔吻合术,以及稍后改进的MosherToti手术等术式,即工字双瓣吻合术是主要的治疗方式，成功率极高。在国内对于泪囊鼻腔吻合术步骤的各种改良经常在各种专业杂志见到，笔者试图就本院的患者治疗，各种吻合方式的效果做一个比较。
1资料与方法
1.1一般资料收集本院1996年7月～2011年6月因慢性泪囊炎接受手术的患者126例的临床资料,男35例,女91例,年龄35～65岁,右眼49例,左眼67例,病程1～10年,4种手术方式分别为传统组39例（两瓣为工字型吻合）,改良1组28例（泪囊内侧壁与鼻腔粘膜均切成“[”形，单纯前叶吻合），改良2组29例（将泪囊内侧壁去除，鼻粘膜切成“[”型，与泪囊内侧壁前唇吻合），改良3组30例（将泪囊内侧壁与鼻粘膜全部去除，泪囊切口前唇与眼轮匝肌缝合）。手术指征:两组病例术前溢泪，流脓，挤压泪囊或冲洗泪道有粘脓性分泌物自泪点溢出,泪点及泪小管正常,泪道冲洗不通畅,确诊为慢性泪囊炎，排除鼻部疾病如严重鼻中隔偏曲，鼻息肉,萎缩性鼻炎等,患者能耐受手术。
1.2手术方法
1.2.1术前准备术前常规检查血常规，出凝血时间，心电图等。术前3天患眼滴抗生素眼液,泪囊脓性分泌物较多者,术前3天用稀释庆大霉素液冲洗泪道数次，致冲洗液干净。女性患者避开月经期。术前鼻腔用肾上腺素，地卡因棉签填塞。
1.2.2手术方法常规消毒，用2％利多卡因＋0.75％布比卡因各4ml混合，加入少量肾上腺素作筛前、滑车下神经，眶下神经阻滞，切口皮下浸润麻醉后,自内眦韧带沿泪前脊向下外弧形切开皮肤,切口长约20cm,分离皮下组织，钝性分离眼轮匝肌，暴露泪前脊骨膜,放置泪囊牵开器,切开骨膜,剥离骨膜,暴露泪囊窝至泪后嵴，在泪后嵴泪颌缝处用一小弯管钳将骨质最薄处捅破,并扩大骨孔达15×13mm,形成一椭圆形骨孔,下泪小管插入泪道探针做引导，分别用不同方式切开鼻粘膜和泪囊内侧壁，用不同的方式吻合，并放置无菌凡士林沙条，传统组（两瓣为工字型吻合）,改良1组（泪囊内侧壁与鼻腔粘膜均切成“[”形，单纯前叶吻合），改良2组（将泪囊内侧壁去除，鼻粘膜切成“[”型，与泪囊内侧壁前唇吻合），改良3组（将泪囊内侧壁与鼻粘膜全部去除，泪囊切口前唇与眼轮匝肌缝合），缝合骨膜，眼轮匝肌，皮下组织，皮肤。3天后拔除凡士林沙条。
1.2.3研究方法上述4种手术方式，术后第3天、第4天、第5天、两周、一个月、两个月、半年，给予泪道冲洗。若泪道冲洗不通畅，在鼻腔内窥镜下给予骨窗内组织夹除，疏通泪道。把每次泪道冲洗通畅患者，泪道冲洗部分通畅泪溢减轻患者计入统计范畴。
2.结果
传统组39例效果确切，治愈率较高。改良1组２８例，改良2组２９例，改良3组３０例，变数较多，尤其改良3组预后不够明确，半年后治愈率比较传统组１００％，改良1组85.71%，改良2组75.86%，改良３组70.00%。
3.讨论
各种手术步骤的改良，在手术后早期由于切口水肿，积血块等原因，冲洗液返流，泪溢现象可以理解，但统计结果看传统组在早期即显示出较大的明显优势。随访中发现，改良1、2、3组术后泪道冲洗不通畅患者早期骨窗在鼻腔内窥镜下可见到血块、残余鼻粘膜、泪囊组织、甚至水肿的肌肉组织，在术后一个月可见到肉芽组织、泡状组织，在2个月、半年后可见到瘢痕组织。由于改良组只有一面是粘膜组织，甚至没有粘膜组织，骨窗内肉芽组织生长及瘢痕化不确定等因素，骨窗可能很快被粘连密闭，引流不畅，致使术后效果不确定；而工字形吻合，前后瓣之间是粘膜组织，不易粘连密闭，骨窗内肉芽组织及瘢痕组织在一定程度上被限制，引流通畅致使术后效果明确、稳定。
在1904年,意大利眼科耳鼻喉科医生AddeoToti首先提出以泪囊鼻腔吻合的方法治疗慢性泪囊炎,稍后又有Dupuy,Dutemps及Bourguet等人的改进及MosherToti术式,形成了工字形瓣的吻合术式[2,3]这种方式的泪囊鼻腔吻合术(dacryocystorhinostomy)一直是传统的治疗慢性泪囊炎的方法。虽然手术操作较复杂,手术时间较长,在泪囊与鼻黏膜后叶吻合时位置较深,视野较小,缝合较困难的缺点,但效果非常明确。后人作了许多简化与改进,仅近几年来国内发表的简化手术方法,不下10余种，其中有不缝后叶,只缝前叶[4～6];有的改为只有前叶,没有后叶[7];这些不同的方法,都取得一定的效果,这样的改进确实简化了手术操作,但是所有这些简化的手术,其效果不稳定、远期效果不明确，如果没有鼻腔内窥镜，许多患者鼻腔泪囊吻合手术均有可能失败。
笔者认为不管采取哪种方式吻合泪囊鼻腔，治愈率的提高都离不开手术过程中的细节处理，如出血处理，骨窗宜低不宜高，宜大不宜小，吻合前瓣固定在骨膜上使其不塌陷等，只要手术耐心细致，认真操作，尽量做工字型吻合，泪囊鼻腔吻合手术一定能有效解决患者溢泪，溢脓的问题。
参考文献
[1]葛坚，赵家良，崔浩.《眼科学》，人民卫生出版社.
[2]ArrugaH.OcularsurgeryctranslatedfromfourthSpahisheditionbyHogaMJ,ChaparroLE.NewYork:McGraw_HillBookCo,1956,248_2711.
[3]罗文彬.泪道炎症(A).李凤鸣,主编.眼科全书(M).北京:人民卫生出版社,1996,10841.
[4]姚小春.鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术与鼻腔泪囊吻合术对比观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(4):473_4741.
[5]臧鹰.改良泪囊鼻腔吻合术37例报告[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(3):3381.
[6]王保旭,王毅,朱仙芝,等.改良泪囊鼻腔吻合术临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(4):4341.
[7]胡亚丽,杨永福,刘莎莉,等.鼻腔泪囊单瓣吻合术治疗慢性泪囊炎[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(4):280_281.