郑玉香（梅河口市中心医院呼吸消化科135000）
【中图分类号】R657.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）06-0379-02
【摘要】目的探讨肝硬化合并上消化道出血患者的临床特点、诊断及治疗措施。方法回顾性分析了2009年1月～2012年1月我院收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料。结果肝硬化合并上消化道出血以食管胃底静脉曲张破裂出血最为常见,好发男性。最常见的症状为呕血、便血或柏油样便。本组治疗有效率95%，无效3例（2例转手术治疗，1例死于继发性肝性脑病），继发感染6例。结论早期诊断及积极综合治疗是提高肝硬化合并上消化道出血患者治愈率的关键措施。
【关键词】肝硬化上消化道出血诊断治疗
肝硬化是一种常见的由不同的病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性的病变,是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生的肝脏纤维组织弥漫性增生,并形成再生结节和假小叶,晚期可以出现肝功能衰竭、门脉高压、消化道出血等并发症。上消化道出血是肝硬化患者最容易出现的并发症之一,是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等处病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围,其主要的临床表现为呕血、黑便或便血等,发病急、来势凶猛、病情重、死亡率高[1]。为了探讨肝硬化合并上消化道出血患者的临床诊断及治疗措施，分析了2009年1月～2012年1月我院收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者的资料，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例选自2009年1月～2012年1月我院收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者，其中男性45例,女性15例,年龄25岁～72岁,平均年龄53.4±3.5岁,所有患者均有肝硬化病史。平均时间12.3年。肝硬化类型有酒清性肝硬化7例,丙型肝炎后肝硬化13例，乙型肝炎后肝硬化40例。所有患者均有不同程度的呕血、血压下降、心率增快、便血或柏油样便等。
1.2临床诊断
1.2.1诊断依据①上消化道出血的诊断:有呕血、黑便或便血的症状,实验室大便化验隐血呈阳性,血常规提示急性或者慢性失血。②肝硬化的诊断:有明确诊断为肝硬化的病史,有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现,影像学检查如B超或CT显示肝脏呈现肝硬化征象或胃镜见食管胃底静脉曲张。③出血原因判断标准:食管静脉曲张(EV)内镜诊断及分度参照2000-2003中华医学会消化内镜学会昆明会议通过的标准分为轻、中、重度[2]。门脉高压性胃病(PHG)参照McCor-mack标准诊断[3]。结合超声、CT及X线检查确诊出血原因。
1.2.2诊断方法结合肝硬化病史病史、临床表现，经过超声、CT检查诊断各型肝硬化。所有患者均经胃镜或钡餐证实，其中轻度曲张12例，中度曲张34例，重度食道胃底静脉曲张14例，合并门静脉主干癌栓4例。
1.3临床治疗上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血,以防止和纠正休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是止血。方法包括药物止血、机械压迫（三腔二囊管压迫）止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，主要有结扎胃底和食管曲张静脉;横切胃底部，再作胃-胃吻合术;若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术
2结果
2.1疗效观察有效：用药3日内无再呕血，全身症状好转，血压、脉搏恢复正常，粪便颜色逐渐恢复正常,粪便潜血阴性。无效：72h后仍有出血或死亡。
2.2止血有效判断标准
大便由黑色转黄色,大便潜血转阴;胃镜证实出血停止,胃管抽吸物转清亮,符合以上两项指标之一即为出血停止,止血有效[4]。
2.3治疗结果60例患者经过积极综合治疗后，有效57例，有效率95%，无效3例.无效的患者2例转手术治疗，1例死于继发性肝性脑病。本组出现继发感染6例，经对症，积极治疗后痊愈。
3讨论
肝硬化上消化道出血的病因以食管胃底静脉曲张破裂出血最为常见,好发男性。本组男性占75%。发病危机，病死率较高，因此要及早明确出血原因和积极综合治疗才是降低死亡率的关键所在。
3.1肝硬化合并上消化道出血的原因通常有食管静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病(PHG)、肝源性溃疡、急性胃黏膜病变、胃炎、反流性食管炎等。其中最主要的原因是食管静脉曲张破裂和PHG；肝硬化并急性胃黏膜糜烂性胃炎可能与慢性门静脉淤血造成胃黏膜缺氧、坏死有关；肝硬化合并溃疡病可能因肝功能减退或门静脉分流，使正常存在于静脉内的促胃酸分泌物不能通过肝脏灭活，导致胃酸分泌过多，引起胃黏膜溃疡，大多数合并幽门螺杆菌感染。
3.2肝硬化合并消化道出血的治疗①内科综合治疗：止血、补充血容量、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌、维持水电平衡及营养支持治疗;②内镜治疗对于肝硬化合并上消化道出血患者应及时行内镜检查,急诊胃镜除了能迅速明确出血原因,还可根据病情进行相应的内镜治疗达到控制止血、预防再出血目的。对于内镜不能控制的出血,可行三腔二囊管压迫止血,气囊压迫止血效果肯定,但缺点是患者痛苦大,并发症多,停用后早期再出血率高,仅用于抢救食管胃底静脉破裂出血;③对继续出血及反复出血或大量出血的患者,内科保守治疗不能达到止血的效果,在胃镜明确部位的情况下,可考虑转外科手术治疗。手术方式选择要根据患者肝硬化的原因,局部解剖的个体差异,侧支循环的确切位置分布,以及手术者术式所长,综合考虑分析,选定术式,才能获得最佳疗效。
参考文献
[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：247.
[2]中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志,2007,17(4):198-199.
[3]McCormackTT,SimsJ,Eyre-BrookI,etal.GastricLesionsinportalhypertension:inflammatorygastritisorcongestivegastropathy[J].Gut,2005,26(11):1226-1232.
[4]刘天舒,蒋伟,董玲,等.肝硬化及其并发症的防治[J].中华医学杂志,2002,82(17):1214.