刘智辉
（河南省漯河市舞阳县中心医院麻醉科462400）
【摘要】目的：比较腰硬联合麻醉（CSEA）、连续硬膜外麻醉（CEA）用于高龄患者下肢手术的临床效应。方法择期下肢骨科手术患者60例，70—93岁，ASA分级Ⅰ—Ⅲ级，分为CSEA组（Ⅰ组）和CEA组（Ⅱ组）两组，每组30例，CSEA组以0.1ml/s速率蛛网膜下隙注0.5%布比卡因1.5—2.0ml,手术1.5小时后硬膜外追加局麻药。CEA组硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因3ml试验量，麻醉平面出现后，无脊麻现象，再注入2%利多卡因＋0.5%布比卡因混合液5—8ml,比较两组患者痛觉、运动阻滞的异同及不良反应。结果CSEA组，注药后2—4min出现麻醉平面，20min麻醉平面固定，麻醉平面控制在T10以下，3例（占10%）血压下降，给予麻黄碱纠正，CEA组6例（占20%）出现痛觉阻滞不全，9例（占30%）出现麻醉平面超过T10,血压下降。结论CSEA、CEA均可用于高龄患者下肢骨科手术，但CSEA术中镇痛起效快，效果确切，用药量小，对血液动力学影响轻微。
【关键词】腰硬联合麻醉连续硬膜外麻醉0.5%布比卡因2%利多卡因老年
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0012-02
随着损伤更小的腰硬联合麻醉（CSEA）穿刺针的问世，CSEA在老年患者下肢骨科手术的应用有増多趋势，本研究旨在评价CSEA用于老年患者的临床效应，并于CEA做比较。
资料与方法
一般资料选择股骨颈骨折38例，转子间骨折22例，男性27例，女性33例，年龄70—93岁，身高150—178cm,ASA分级Ⅰ—Ⅲ级，采用随机法将患者将患者分为CSEA组（Ⅰ组），CEA组（Ⅱ组），每组30例，术前Ⅰ组有12例，Ⅱ组有19例患者合并循环呼吸系统疾病和糖尿病，术前均不用药。
方法患者入室后用监测仪监测ECG、BP、HR、SPO2,建立静脉通路，在30min内输入复方乳酸钠200-400ml。患者取侧卧位（手术侧在上），头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L2-3椎间隙行椎管内穿刺，Ⅰ组用25G脊麻针，向蛛网膜下隙注入0.5%布比卡因，身高≤155cm者用1.5ml,身高＞155cm者用2.0ml,注药后行硬膜外置管，患者保持侧卧位15min后改为仰卧位。Ⅱ组硬膜外穿刺成功后置入硬膜外导管，翻身改为仰卧位，2%利多卡因3ml注入试验量，5min后测试麻醉平面，麻醉平面出现后，无脊麻现象，给予2%利多卡因＋0.5布比卡因混合液，身高≤155cm者用5ml,身高＞155cm者用8ml。首次给药后90min,Ⅰ组硬膜外腔追加2%利多卡因3-5ml，Ⅱ组硬膜外腔追加2%利多卡因＋0.5布比卡因混合液3-5ml，蛛网膜下隙和硬膜外腔注药速率为0.1ml/s或0.5ml/s,若BP下降≥30%，静注麻黄碱10-15mg,Hb≤55次/min,静注阿托品0.3-0.5mg。术中按10-12/kg/h静脉输入复方乳酸钠和代血浆，视出血情况输入适量红细胞悬液。
观察指标记录针刺痛觉阻滞平面，改良Bromage运动分级（0-3级；0级无阻滞；1级不能抬大腿；2级不能活动膝关节；3级不能活动踝关节）、BP、Hb、局麻药用量、血管活性药、出血量、和输血等情况，观察用药后的不良反应。
统计分析数据根据情况采用均数±标准差（x-±s），范围、频数表示。对数据中的剂量资料和计数资料分别采用方差分析、检验和卡方检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著意义。两组患者性别、年龄、身高、麻醉前BP、HR、SpO2、ASA评级差异均无显著意义。
结果
Ⅰ组蛛网膜下隙用药后镇痛快，效果确切，阻滞平面均未超过T10,Ⅱ组硬膜外腔用药后有6例（占20%）患者出现不同程度的痛觉阻滞不全，需辅用哌替啶25-50mg、异丙嗪12.5mg强化麻醉，其中9例（占30%）患者阻滞平面超过T10,与Ⅰ组相比差异有极显著意义（P＜0.01），Ⅰ组Bromage最高分级与Ⅱ组相比差异无显著意义。Ⅰ组局麻药用量明显小于Ⅱ组(P＜0.01)(表1)。
Ⅰ组蛛网膜下隙用药后3例(占10%)患者BP下降≥30%，Ⅱ组硬膜外腔用药后10-15min有9例（占30%）患者BP下降≥30%，两组相比差异有显著意义（P＜0.01），Ⅰ组麻黄碱的用量明显小于Ⅱ组（P＜0.01）（表1）。
Ⅰ、Ⅱ组术中估计出血量分别为（283±75）和（320±107）ml，输血量分别为（270±83）和（280±92）ml，Ⅰ组手术时间（126±48）min,与Ⅱ组（132±65）min相近。
Ⅱ组有1例患者硬膜穿破的，及时发现后按腰硬联合麻醉处理，有2例患者术中应用哌替啶和异丙嗪后呼吸频率变慢，幅度变浅，经面罩吸氧后恢复，术毕拔出麻醉导管。两组患者术后无头痛、恶心、呕吐、尿潴留（术后36h拔尿管）。
讨论
如何划分老年人的界限，尚无统一的标准。多数人主张以超过60岁作为老年人参考界限，而将80岁以上的老年人称为“高龄人”[1]。一般认为老年人的心血管代偿能力差，腰麻后难以代偿，所以把70岁以上视为腰麻（SA）相对禁忌症。
腰丛由T12、L1-4、脊神经前支组成，骶丛神经由L4-5及全部骶、尾神经前支组成，它们共同支配下肢。行下肢手术时须使上述神经达到完善的阻滞。每对脊神经是由各相应椎间孔穿出。由于脊髓比脊柱短，腰、骶神经由脊髓下端发出后，在蛛网膜下隙4～5个脊椎节段后才能穿出相应的椎间孔。所以在腰椎部硬膜外腔并无骶、尾神经通过。L5～S1段硬膜外腔充满的脂肪可能构成“横隔”，当在“横隔”上方阻滞时，可因脂肪“横隔”妨碍药液向下扩散而造成骶丛神经组织失败[2]。这些生理解剖上的原因决定了下肢手术时应用硬膜外麻醉可能使部分患者麻醉效过欠佳。腰、骶神经由脊髓下端发出后，在蛛网膜下隙下行并集中通过L2～4脊椎水平，脊髓腔内的感觉神经多无鞘膜，无鞘膜神经纤维接触较低浓度的局麻药易被阻滞[3]。所以只要将小剂量低浓度的局麻药由L2～4椎间隙注入蛛网膜下隙，可获得腰、骶感觉神经完善的阻滞效果。
Ⅰ组采用了CSEA应用小剂量的布比卡因，麻醉效果明显优于Ⅱ组CEA，两组患者Bromage评分多为1～2级，但并未影响手术操作，说明老年患者全身肌肉有一定程度萎缩，张力减退，手术操作对下肢运动神经阻滞程度要求不高，只要镇痛即可。
其二是由于老年人的椎间孔闭塞，椎管狭窄，局麻药的用量较青少年明显减少，极少容积的局麻药都可能引起极广范的麻醉平面，而且超高龄患者大都有不同程度的听力失聪或老年痴呆，连续硬膜外阻滞(CEA)时患者对阻滞平面陈述不清，使麻醉诱导时间延长，并较难掌握合适的麻醉药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围较大，超过30%则术后心血管致险事件发生率显著增高[4]。CSEA可充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，麻醉药用量小，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受时间限制，对循环、呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医师负担。
本组资料证明：只要严格的术前评估和准备，可采用小剂量腰麻药（0.5%布比卡因7.5～10mg）提供一个快速有限的麻醉平面，再跟据情况加用硬膜外腔用药进一步明确麻醉平面和深度，控制麻醉平面在T10以下，术中患者的血液动力学基本平稳，常规吸氧后SpO2均大于98%，表明低平面CSEA对呼吸基本无影响。若术前无严重心肺疾病，只要用药和操作得当，术中可以较好地维持呼吸、循环稳定。对老年人下肢骨科手术，CSEA是一种效果确切且可行的麻醉方法。
表1两组椎管内阻滞效应及术中用药
与Ⅰ组比，△△P<0.01
参考文献
[1]徐胜柱.老年病人的硬膜外麻醉[J].现代医药卫生，1997，13：93.
[2]黄胜辉，主编.实用硬脊膜外腔神经阻滞学.第2版.北京：科学出版社，2001.10-12.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1080-1081.
[4]徐世元.老年病围术期心血管风险事件的预测与防治.[J]国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23：223-224.