安振东（洛阳洛轴医院内三科河南洛阳471003）
【中图分类号】R743.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0050-02
我们采用神经节苷脂与依达拉奉联合治疗急性大面积脑梗死，取得良好的效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象系2006年4月-2009年10月我院收治的急性大面积脑梗死患者68例，男46例，
女22例；年龄42-81岁，平均（65.2±12.1）岁；病程12-72h，平均（30.6±11.3）h；符合全国第四届脑血管学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。所有病例均符合：（1）梗死灶最大直径＞5cm，并同时累及2个或2个以上脑叶；（2）未进行溶栓、亚低温、手术等治疗；（3）既往无脑卒中病史或仅有TIA发作；（4）无严重肝、肾功能异常；（5）无严重的全身性疾病。有高血压病史45例（75%）。随机分为两组：（1）神经节苷脂（GM1）与依达拉奉联合治疗组（联合组）：34例，男23例，女11例；年龄42-81岁，平均年龄（65.2±11.9）岁，神经功能缺损程度评分（NDS）为(20.4±9.2)分。单纯依达拉奉组（对照组）：34例，男23例，女11例；年龄42-80岁，平均年龄（65.8±11.6）岁，NDS为（19.9±9.0）分。两组性别、年龄、脑梗死面积和NDS差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1治疗方法两组患者入院后均给予抗血小板聚集、脱水、扩容等常见药物基础上，一组（联合组）给予GM1与依达拉奉联合治疗，另外一组（对照组）单用依达拉奉治疗。用法是依达拉奉注射液（商品名：必存，南京先声东元制药有限公司）30mg加入生理盐水100ml静脉滴注，30min内滴完，每日两次，连用14d；GM140mg加入生理盐水100ml静脉滴注，每日1次，连用14d。观察治疗前、治疗2周后的ND和ADL，同时予以组间和组内比较。
1.2.2疗效评定入院及治疗2周时分别给予NDS和日常生活活动量能表（ADL）评分，疗效判断：（1）基本痊愈：NDS减少＞91%，病残程度0级；（2）显著进步：NDS减少46-90%，病残程度13级；（3）进步；NDS减少18-45%；无变化；NDS减少或增加＜18%；恶化；NDS增加＞18%；（6）死亡。
1.2.3统计学方法计量资料用均数±标准差（(x-)±s）表示，采用SPSS11.5统计软件行t检验和x2检验。
2结果
2.1两组治疗前后NDS的比较两组治疗后NDS均较治疗前明显下降（均P＜0.01），治疗14d后，两组比较，联合组NDS下降明显优于对照组（P＜0.01）。见表1。
表1两组治疗前后NDS的比较（(x-)±s，n=34）
注：与治疗前比较△P＜0.01；治疗后与对照组比较▲P＜0.01
2.2两组疗效比较治疗14d后，联合组的显效率和总有效率明显优于对照组（P＜0.01）。见表2。
表2两组临床疗效的比较（n=34例%）
注：与对照组比较※P＜0.01
3讨论
大面积脑梗死是脑部大的血管堵塞致血流中断，导致血供区大面积脑组织缺血坏死而形成的，其病因以动脉粥样硬化性血栓形成及心源性栓塞为主，起病急，病情重，多半有头痛、呕吐、意识障碍等，酷似脑出血的表现。
对于大面积脑梗死的治疗，最佳的方法是超早期溶栓治疗，但是错过最佳的时间窗后，溶栓治疗继发出血的机会大，故此时溶栓、抗凝等药物不宜应用，常规采用保守疗法，就是脱水、脑保护剂和改善局部循环为主的疗法。急性脑梗死具有复杂的病理过程，脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍、兴奋性神经介质释放、钙过量内流、炎症反应、自由基损伤、血脑屏障开放、血管通透性增加等，以上病理损害均能对缺血半暗带的神经元造成不可逆损伤，导致神经元坏死、凋亡，而以上病理损害在大面积脑梗死时表现尤其突出。依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂[1]，在治疗急性脑梗死中的应用取得了很好的疗效。清除自由基可减轻神经细胞和血管内皮细胞的损伤，保护血脑屏障，减轻脑水肿[2]。脑梗死发病后2-5d脑水肿达到高峰，然后在2周内逐渐消退，大多数大面积脑梗死死亡患者在此期间死于脑疝。严重的脑水肿是大面积脑梗死患者早期死亡的主要原因。静脉给药后，依达拉奉透过血脑屏障率达60%，清除脑内具有高度细胞毒性的羟自由基、防止细胞膜脂质过氧化，并阻断羟自由基对脑组织的损害作用，抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素生成，降低羟自由基浓度，缩小缺血半暗带发展成梗死的体积，并抑制迟发型神经元死亡[3]。临床研究[4]也证实急性脑梗死患者在发病72h内应用依达拉奉可减少梗死面积，促进神经功能恢复。在此基础上，我们又应用神经细胞膜保护剂神经节苷脂治疗，取得了较好效果。GM1是哺乳类动物细胞膜的组成部分，具有脂溶性，在中枢神经系统中含量丰富。外源性GM1进入血液后与脂蛋白结合并由其运送，可通过血脑屏障进入中枢神经系统，尤其高度局限于受损病灶区域[5]，嵌合于神经细胞膜中，通过稳定细胞膜，保护神经细胞膜Na-K-ATP酶及Ca-ATP酶活性纠正离子失衡，防止细胞内Ca积聚、减轻脑水肿、抑制病理性脂质过氧化反应；GM1与神经细胞膜结合后能明显增加神经生长因子功能，促进神经再生[6.7]。本研究结果表明，GM1与依达拉奉联合治疗大面积脑梗死具有较大的优越性。GM1具有神经细胞膜保护作用，而依达拉奉能清除自由基保护脑细胞受到损伤，二者作用互补。另外在减轻脑水肿、抗脂质氧化方面具有协同作用[8]。本研究结果也说明了这一点，二者联合治疗后NDS及ADL评分的改善及显效率、总有效率均显著优于对照组。二者联合应用有着广泛的协同作用和互补性，对急性大面积脑梗死的早期治疗效果尤佳。早期应用可以明显改善临床症状、降低死亡率、减少致残率，提高患者生活能力，可视为早期治疗大面积脑梗死的方法之一。
参考文献
[1]邢海波，李刚.依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展[J].中日友好医院学报,2006,20:305.
[2]李检生.新型自由基清除剂依达拉奉的脑保护作用[J].国际神经病学神经外科学杂志,2006,33:125.
[3]丁宏岩,董强.自由基清除剂依达拉奉对脑缺血的治疗作用[J].国外医学.脑血管疾病分册，2004,491.
[4]EdaravorieAcuteInfarctionStudyGroup.Effectofanovelfreeradicalcavengeredaravone(MCI-186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo-Controlled,double-blindstudyatmulticenters[J].CerebrobasDis,2003,15:222.
[5]KarpikSE,MahadicSP.ReductionofcerebraloedemawithGM1ganglioside.JNeurosciRes,1984,12:485.
[6]胡志兵，陆雪芬，郑德枢，等.神经节苷脂GM1对新生大鼠缺氧缺血性脑损伤保护作用的实验研究[J].临床神经病学杂志,2001,10:191.
[7]郭冬梅，王墨力.单唾液酸神经节苷脂GM1添加治疗急性缺血性脑卒中的临床研究[J].临床神经病学杂志,2002,10:191.
[8]于晓红，孙文颖，佟振清，等.神经节苷脂对大鼠缺血皮层自由基和内二醛含量的影响[J].中国应用生理学杂志,1993,9（4）：31.