自体骨——髌腱——骨移植重建前

黄金赵良虎

（攀枝花学院附属医院骨科分院四川攀枝花617000）

【摘要】目的：评价自体骨——髌腱——骨移植重建前交叉韧带疗效观察。方法：按病例入选标准选出36例前交叉韧带完全损伤的患者进行关节镜下自体骨——髌腱——骨移植重建手术。结果：36例均获得3个月~36个月随访，平均26个月。优28例，良5例，可3例。4例术后出现不同程度髌前疼痛，1例并发膝关节伸直型僵直，经关节镜下松解后有效改善。结论：关节镜下自体骨——髌腱——骨移植重建前交叉韧带取材方便，是恢复膝关节功能的理想方法。

【关键词】前交叉韧带重建自体骨；髌腱；骨移植Autograftbonepatellartendonbone-ReconstructionoftheanteriorcruciateligamentintraditionalChinesemedicineandWesternmedicinecombinedtreatmentcurativeeffectobservation

HuangJinZhaoLianghu(Departmentoforthopedics,AffiliatedHospitalofPanzhihuaUniversity,Sichuan,Panzhihua,617000)

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheautologousbone-patellartendon-bonegraftanteriorcruciateligamentefficacyobserved.Theinclusioncriteriaselectedcasesthearthroscopicautologousbone-patellartendon-bonegraftsurgeryinpatients36casestheanteriorcruciateligamentinjury.Results36patientswere3months-36monthsfollow-up,anaverageof26months.Excellentin28cases,goodin5cases,3cases.4casespostoperativepainvaryingdegreesPrepatellarof,1caseofkneeextensionstiffness,arthroscopicreleaseeffectivelyimproved.ConclusionArthroscopicautologousbone-patellartendon-bonegraftreconstructionoftheanteriorcruciateligamenteasilyobtained,istheidealwaytorestorekneefunction.

【Keywords】Anteriorcruciateligamentreconstructionwithautogenousbone，patellartendon，bonegraft

【中图分类号】R3227+3【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0122-01

前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节关节软骨、半月板等重要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。［1］我院自2008年4月~2013年4月对36例膝关节前交叉韧带完全损伤患者在关节镜下实施自体骨——髌腱——骨移植重建前交叉韧带手术疗效观察，现报告如下：

1资料与方法

11一般资料：本组患者，男28例，女8例，年龄18~60岁。左膝21例，右膝15例。受伤到手术时间平均4个月。其中运动伤18例，车祸伤10例，训练伤6例，扭伤2例。所有患者均通过临床查体、MRI检查诊断，存在不同程度的患膝疼痛、肿胀、行走不稳等症状，体检提示Lachman试验均为阳性，前抽屉试验阳性28例，轴移试验阳性20例，麻醉下检查Lachman和轴移试验均为阳性。本组均行MRI检查示ACL损伤，其中单纯ACL损伤17例，合并半月板损伤12例，合并半月板及内侧副韧带损伤7例。

12手术方法：硬膜外麻醉下重建前交叉韧带，常规膝关节前外侧穿刺置入关节镜，进行全面的关节内观察，关节镜下修补或切除部分病损组织，滑膜及半月板，2例行髁间窝外侧壁扩大成形。采用膝关节前内侧入路，对合并半月板损伤的患者行缝合或修整成形术，髌腱旁内侧纵切口长约8cm，显露髌骨、髌腱及胫骨结节。按髌腱宽度切取髌腱中的1/3骨—髌腱—骨复合体，并将其止点处髌骨、胫骨结节骨块凿下，髌骨、胫骨结节骨块各长20~25mm，宽10mm，厚8mm，髌骨骨块厚度不超过其1/3。形成游离的骨—髌腱—骨复合体，修整骨—髌腱—骨复合体，要使其能顺利通过所选用的测量套管，该套管的内径将是制作骨道时所需用骨钻钻头的直径。并在两端骨块的中线上接近边缘部位间隔约05cm用克氏针垂直骨皮质钻两个直径15mm钻孔，穿入引导线(肌腱线或可吸收线均可)。显露关节腔，修补或切除部分病损组织，滑膜及半月板。从胫骨内髁钻孔，方向对准胫骨髁间棘，于ACL附着点钻出。选出合适的ACL胫骨瞄准器并连接在定位器上。屈膝50°，分别制作胫骨结节内侧1cm、胫骨平台下25cm至胫骨髁间隆突前内缘的胫骨隧道，直径1cm。取股骨定位器，穿过胫骨隧道至扩大的髁间窝外侧壁，左膝为1点，右膝为11点处的股骨外髁方向钻出1cm直径的隧道，深约35cm，证明骨隧道位置满意，屈膝30°，调整B-PT-B张力后用用螺钉将骨块与隧道挤压固定。满意后清理髁间窝滑膜和前交叉韧带残端。合并有内侧副韧带损伤的患者给予修补。

13术后处理

131术后0~2周，屈膝20~30°位长腿石膏固定，术后8h开始口服中药方［2］，药用：伸筋草、透骨草、海桐皮、木瓜、牛膝、三棱、莪术、红花、苏木、独活、防己、威灵仙、乳香、没药配伍，1剂/d，分3次口服，连服5d，改为中药生黄芪、当归、广地龙、补骨脂、杜仲、赤芍、川芎、骨碎补、桃仁、红花、血竭、丹参、牛膝、熟地配伍口服，连服7d，根据病情进行酌减。患膝48h内冰敷，术后6小时行踝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩锻炼。术后3d可扶双拐患肢不负重行走。

132术后3~8周，术后第3周去除外固定，改换膝关节活动支具固定，可部分负重，加强股四头肌和腘绳肌功能锻炼。维持膝过伸并增加关节活动度，膝关节屈曲超过120°并尽量达到正常。术后第3周可扶双拐逐渐负重行走，同时采用中医中药内外治法：如在康复训练中患者出现关节肿胀、疼痛等症状，可外敷活血化瘀、利水消肿止痛的中药：海桐皮、透骨草、威灵仙、防风祛风除湿，乳香、没药、红花化瘀通络，黄芪、当归、川芎、白芷益气活血，上药配伍，可使筋骨强健，筋络畅通，气血和平，从而达到消肿止痛的目的。配合电针治疗帮助和巩固膝关节的功能恢复及防治肌肉萎缩。

133术后8~12周，加强肌力锻炼，被动屈曲达140°，8周屈伸应至正常，带膝关节活动支具保护膝关节3个月。开始弃拐行走及前后、侧向跨步练习，开始静蹲或患侧单腿45°半蹲屈伸练习。

134术后12周到半年内恢复膝关节的全部功能，主动屈伸患膝角度基本和健侧相同，且无疼痛，循序渐进开始慢跑练习，患者开始进入正常生活和运动。

2结果

本组患者均获随访，随访3~36个月，平均26个月。优28例，良5例，可3例。4例术后出现不同程度髌前疼痛，1例并发膝关节伸直型僵直，经关节镜下松解后明显改善。按Lysholm膝关节评分法［3］，本组术后膝关节评分由（4556±108）分提高到（8256±156）分，差异有显著性（P＜003）。

3讨论

31膝前交叉韧带（ACL）断裂是常见的膝关节损伤，ACL损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，加速关节退变，严重影响了关节和肢体功能。目前，治疗ACL的主要手段是移植重建方法。ACL对关节内等距点的确定要求严格，尤其是股骨髁部等距点。［4］股骨韧带附着区中点、后点和下点的连线构成了ACL的股骨等距重建区，正确等距点应严格在ACL瞄准器下辅助完成，既要考虑到等距点的准确性，也要兼顾髁间窝后部骨皮质的完整性［5］。我们研究用中西医结合的康复方法在术后早中晚期均达到了满意效果，在膝关节稳定功能、关节周围肌力影响，以及关节综合功能评分方面具有明显优势。祖国医学对ACL术后恢复之所以有利，我们认为原因为攻补兼施，以“和”为法，具体采用活血化瘀、接骨续筋，祛湿通络的方法，以达营卫和，气血通，肿胀消，疼痛止，骨合筋续的目的。

32疗效和存在的问题分析：骨——髌腱——骨是膝关节周围抗张力最强的材料，它的应用不会影响膝关节的稳定性，在插入点的位点能提供骨—骨愈合，这样在早期便可产生强大的固定力量。而且，自体骨——髌腱——骨移植重建前交叉韧带，取材方便，对关节内环境影响小，手术创伤小，恢复快，患肢不稳得到改善，医疗费用低。但该术式也存在一定的问题和不良并发症，术后患者出现不同程度的疼痛，考虑为螺钉切割骨块，导致移植物撕裂所致，由于骨块的骨折及隧道后壁的损坏，使骨道扩大，翻修困难，后续治疗带来困难。故我们配合中医中药治疗，活血化瘀、接骨续损，祛湿通络的方法，以达营和，气血通，肿胀消，疼痛止，骨合筋续，相得益彰的目的。

参考文献

［1］黄筵庭.腹股沟疝术后复发原因分析［J］.实用外科杂志，1992,12：119121

［2］陈建良.补阳还五汤加味治疗膝关节退行性变的临床总结［J］.中医正骨，2004，16（4）：3031.

［3］LysholmJGillguistJEvaluationofkneeligamentresultswithspecialemphasisonuseofascoringscale［J］.AmJSportsMed1982,10(3):150154

［4］徐卿荣，朱振安.负荷条件下前交叉韧带的股骨重建位置［J］.临床骨科杂志，2004，7（2）：206208

［5］宋舸，范广宇，陈丹，等，关节镜下膝前交叉韧带重建术疗效分析［J］.中国修复重建外科杂志，2003，17（1）：1617

［6］于长隆，敖英芳，张美荣，等.前交叉韧带损伤与膝关节骨密度的关系研究［J］.中国运动医学杂志，2001，20（3）：270271

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