（山东核电有限公司山东烟台265116）
摘要：随着核电技术的不断发展，核电设备的稳定性得到巨大提高，目前核电厂安全隐患暂时无设备问题引起，主要还是人因事件导致，通过研究核电厂人因事件的内在因素以及发生规律进行有效的控制和管理，成为核电厂安全运行的重要方向。本文从维修人员的行为模式上分析造成核电厂维修过程中人因失误原因，得出维修人员控制人因失误需要做到规范人的行为、完善规程文件以及实施外部监督3个措施的结论。
关键词：核电厂；维修；防人因失误
前言
随着核电技术的日趋成熟，设备可靠性的不断提高，由于设备自身缺陷造成的事件已经越来越少，人因失误才是近年来导致核电厂众多事件的重要因素。据研究结果表明，核电厂发生的各种事件中，直接或者间接与人因相关的事件占到事件总数的60%～70%。世界上发生的几起严重核事故，如美国三哩岛核事故，前苏联切尔诺贝利核事故等，都与人因失误有密切关系。海因里希提出的“事故因果连锁论”阐明，事故的发生一是由于人的不安全行为，二是由于物的不安全状态，而人的不安全行为与物的不安全状态都是由于人的缺点造成的。预防人因失误对于维修人员来说还有很大的改进空间，消除人因失误陷阱是每个核电厂确保核安全的重要任务。
1核电厂维修的特点
第一，质量技术要求高。核电厂在设计时为了确保安全，其设备的制造和维修方面的技术要求和质量安全要求都比较高，国家的核安全管理部门对相关核设备维修和试验的监督管理也比较严格。
第二，维修条件苛刻。核电厂的设计具有防御策略，许多重要大型的核电厂设备都有辅助设备和备用设备。但是，为了保证核电厂的安全运行，核电厂对这些设备的退出运行和维修时间都进行了严格的限制。与此同时，由于核电厂放射性物质较多，设备维修工作在复杂的高放射性环境中进行，增加了维修工作的难度
第三，维修风险大。为了提高核电厂的安全性和可靠性，设计了大量的自动控制和多保护系统。在维修过程中，一些人为的错误行为可能会影响控制系统或导致重大事件如停机，因此重要关键设备的维修风险非常高。
2人因失误分析
2.1人因失误的种类
（1）知识型失误，指工作人员通过分析、判断来解决问题的过程中所犯的失误。这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、自身经验不足、存在成见或偏见等因素所致。
（2）规则型失误，指按规则或规程进行操作时所犯的失误。通常是由于工作人员使用了存有错误的规程或错误地使用了规程所致。
（3）技能型失误，指在进行一些经常、简单、熟练的操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是工作人员注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面。
2.2原因分析
（1）获知因素，工作人员在获知信息的过程中存在很多干扰，会导致出错，如信号不够突出，不能吸引工作人员注意；工作成员之间反馈信息不准确，交流过程中听错听漏；自身知识水平有限，仅能够感知眼前的信息，未能深入发掘内在逻辑等。由这种因素导致的人因失误，是最频繁也是最容易发生的。
（2）思考因素，工作人员受到错误信号影响，思考存在偏差或思考不充分，往往会造成人因失误，如规程描述不详细，关键内容描述不准确，误导维修人员；判断错误或推理失误等。
（3）行动因素，这类因素主要源自于人的行为的自主性和易受外界影响的特点，如工作过程过度追求速度等。
3核电厂维修过程中的人因失误控制
3.1规范人的行为
人是维修活动的主体，任何维修工作的操作都离不开维修人员。因此，维修人员个人行为会直接影响到维修工作的质量。工作过程中，维修人员规范的个人行为可以大大降低人因失误的概率，因此，不论是维修人员个人，还是维修部门的相关领导，都有必要关注维修人员的操作行为。
（1）维修人员需要逐步提高自身知识程度和技能水平。因为这是首要也是最基本的，没有充足的个人能力，维修人员在面对容易出错的工作时就有可能无法胜任，进而导致人因失误的发生，这是最不应该出现的情况。为此，维修人员应该定期参与技能培训或者防人因失误培训，培训完成后应对培训结果进行评估。也可以赴其他设备厂家进行技术交流，深入了解设备运行与维护经验。学习同行电站的经验反馈和良好实践，以身作则，对易错点不能重蹈覆辙。
（2）主动使用防人因失误工具，防人因失误工具是避免人因失误的有效手段。目前，核电行业普遍使用的防人因失误工具有：自我检查、监护、独立验证、三向交流、使用和遵守规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停、工作交接和观察指导。对于维修人员自身来说，最重要的是要将“明星自检”STAR（Stop，停；Think，思；Act，行；Review，审；即开始执行任务之前停顿一下，集中注意力；执行任务之前进行充分思考；按照规程的要求执行操作；确认实际的响应/结果与预期是否相符。）三段式交流（发令人让接令人注意，简明清晰地表达信息；接令人原样复述被告知的信息；发令人确认接令人复述正确。）质疑的态度以及不确定时暂停做到如条件反射一般，用以规范自身的行为，保证不因个人行为上的漏洞造成人因失误的发生。
（3）良好的精神状态。维修人员应该保证在工作中具备正常的工作状态，不能过分紧张，也不能懈怠。如今大部分维修人员都经历过各种的维修任务，工作起来都非常得心应手，但是在开展每项任务时都应该具有一定责任心，同时需要具有将每份任务都当作第一次做一样的态度，把个人失误降到最小。
3.2完善规程文件
（1）规章和制度的出现，就是为了制约人的不自觉行为。在核电站中，将工作步骤、工作方法或者经验反馈制度化，就形成了规程，维修人员通过严格执行规程中的步骤和措施完成维修工作，在一定程度上避免人因失误。
（2）保证规程和工作指令单等文件准确。①规程的编制必须有理有据，编制时既要考虑完整性，还要考虑可行性；②规程中有必要加入重要经验反馈，可以起到对维修工作人员的提醒作用；③规程的审批环节要有所重视，编制规程时会出现一些诸如笔误的失误，若未发现，规程执行时很可能造成人因失误。
（3）除了规程的编制和审批外，及时升级规程也不容忽视。每次规程的执行过程实际上也相当于检验规程可靠性的过程。规程这道管理屏障只有在不断更新中才能发挥重要的作用。
3.3实施外部监督工作
观察和督导原本是用在WANO（WorldAssociationofNuclearOperators，世界核电运营者协会）同行评估时的一种技巧，但它却演变为防人因失误的一种方法，它对防人因失误管理是非常有用的。实施外部监督的方法共有2种。
（1）上级领导对下级维修人员的监督，例如，可以通过定期试验的现场观察的方式，对维修人员防人因失误工具的使用和态度进行考察，并提出意见，以绩效考核的方式要求维修人员改正不当方法。
（2）维修人员互相监督并提出意见，不断完善现场工作的QC（QualityControl，质量控制）制度，对高风险工作指定QC人员负责，现场工作时，QC人员参与见证并提出质疑可以防止维修人员因工作习惯造成的人因失误。
4结束语
核电厂防人因失误管理工作的重要理念和追求目标是：“人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障”，说明了防人因失误管理需要关注并规范每位维修人员的行为。此外，减少产生失误的其他薄弱环节，完善规程文件和实施外部监督作为个人以外的保障，在防止人因失误上会起到积极作用。
参考文献：
[1]乔志国.防人因失误工具在田湾核电站的应用推广[J].中国核电，2013（04）
[2]姚翀.核电厂运行人员防人因失误管理[J].中国核电，2010（03）