李敏雄柯媛媛伍增龙马俊
广东省佛山市高明区人民医院重症监护科广东佛山528500
【摘要】目的：评估ICU意识状态评分（CAM-ICU）对脓毒症相关性脑病（SAE）的诊断作用，及其与SAE预后的关系。方法：选取入住ICU超过24h的脓毒症患者，1d2次进行CAM-ICU评分。根据CAM-ICU评分，将患者分为SAE组和无SAE组，观察2组患者的临床特征、平均住院日、住院期间死亡率。结果：共入选56例脓毒症患者，根据CAM-ICU评分，15例（26.8%）患者被诊断为SAE，SAE患者年龄大于非SAE患者,为（64.2±7.1）岁VS（56.6±6.5）岁,P<0.001；使用镇静药及抗精神病药的比例高于非SAE者（分别为60%VS24.4%,P=0.01；40%VS7.3%,P=0.01）。但2组性别、APACHEII评分、机械通气使用率无统计学差异（P>0.05）。SAE组平均住院日及住院期间死亡率均高于非SAE组，分别为（15.9±9.1）VS（11.2±7.4）,P=0.03;33.3%VS4.9%,P=0.02。采用生存曲线分析显示，SAE组的预后差于非SAE组（x2=9.621，P=0.002）。结论：CAM-ICU评分有助于对SAE患者的诊断，高龄、使用镇静药、抗精神病药可能会增加SAE的风险，SAE患者预后相对非SAE患者差。
【关键词】意识状态评分；脓毒症相关性脑病；脓毒症；预后
【中图分类号】R714.62+6【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0689-02
EvaluationofCAM-ICUforthedetectionofSepsis-AssociatedEncephalopathyinsepsispatientsfocusingonrelevantclinicaloutcomes
LiMinxiong,KeYuanyuan,WuZenglong,MaJun
(IntensiveCareUnit,GaomingPeople’sHospital,Foshan,Guangdong,528500,China)
【Abstract】Purpose:ToassessthevalueinthediagnosisofSepsis-AssociatedEncephalopathy(SAE)obtainedbytheConfusionAssessmentMethodfortheICU(CAM-ICU)andtheassociationwithoutcomes.Methods:SepsispatientsadmittedtotheICUformorethan24hourswereincluded.AllthepatientswereevaluatedtwiceadaybytheCAM-ICU,andwerepidedintoSAEgroupandnon-SAEgroup.Clinicalfeatures,lengthofhospitalstayandhospitalmortalitywerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Duringthestudyperiod,56patientswereevaluated,SAEwasidentifiedin26.8%ofpatientsbyCAM-ICU.PatientswithadiagnosisofSAEwereolder（64.2±7.1VS56.6±6.5,P<0.001）.FrequencyofSAEwashigherinpatientsreceivingsedativesandantipsychotics（60%VS24.4%,P=0.01;40%VS7.3%,P=0.01）.NosignificantdifferencesbetweenthosewithandwithoutSAEregardingsex,AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation(APACHE)II,orfrequencyofmechanicalventilationwereobserved.SAEwasassociatedwithbothsignificantlyincreaselengthofhospitalstay（15.9±9.1VS11.2±7.4,P=0.03）andmortalityinthehospital(33.3%VS4.9%,P=0.02).MortalityratesestimatedwithKaplan-MeiercurvesinSAEgroupwerehigherthanthoseinnon-SAEgroup（x2=9.621，P=0.002).Conclusions:TheCAM-ICUmayusedtoidentifypatientswithSAE.Oldage,theuseofsedativedrugsorantipsychoticsmayincreasetheincidenceofSAE.TheprognosisofSAEpatientsgetworsethanthatofnon-SAEpatients.
【keywords】ConfusionAssessmentMethod;Sepsis-AssociatedEncephalopathy;sepsis;prognosis
脓毒症相关性脑病(sepsis-associatedencephalopathy，SAE)是指由全身炎症反应或脓毒症(sepsis)引起的弥散性脑功能障碍，往往SAE越严重，患者病死率也越高[1]。由于SAE临床表现缺乏特异性，常被漏诊。目前认为，对于ICU的患者使用意识状态评估（ConfusionAssessmentmethodfortheIntensiveCareUnit，CAM-ICU）,对谵妄的诊断有较好的敏感性（93%）和特异性（89%）[2]，但较少有研究评估CAM-ICU在SAE中的诊断价值及其与SAE预后的关系。本研究拟在这一方面进行深入探讨，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年1月-2014年5月在我院ICU住院的脓毒血症患者（排除入住ICU时间未超过24h及入院时昏迷者）56例，其中男31例、女25例，年龄39～70（61.8±7.8）岁。脓毒血症诊断标准参照2001年外科感染学会联席会议关于全身性感染定义国际会议所制订的标准［3］。
1.2观察指标所有入选患者均行CAM-ICU及Glasgow昏迷评分，由同一位医生1d进行2次评估，分别于每天早上8点及下午2点进行，直至患者转出ICU或死亡。根据CAM-ICU及Glasgow昏迷评分，如患者出现意识状态改变或思维无序、精神状态改变和注意力散漫，诊断为SAE。详细记录患者的预后情况及治疗1个月后患者转归情况。
1.3统计学方法：应用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，并采用Kaplan-Meier生存分析SAE患者的生存率，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1按照CAM-ICU评分，56例患者中有15例（26.8%）诊断为SAE，其中诊断为SAE的患者年龄大于无SAE的患者，SAE者使用镇静药及抗精神病药的比例高于无SAE者，差异均有统计学意义（P<0.05）,而患者性别、APACHEII评分及机械通气使用率，在有无SAE患者中无差异。详见表1。
2.2根据CAM-ICU评分，诊断为SAE的患者住院时间、住院期间死亡率均高于无谵妄的患者，详见表2。
2.3采用Kaplan-Meier生存分析，CAM-ICU评分无谵妄的患者预后优于有谵妄的患者，2曲线比较，x2=9.621，P=0.002，详见图1。
3讨论
脓毒症是ICU的常见病之一，神经系统是脓毒症时最早累及的器官［1］。20％～50％的脓毒症患者会出现谵妄，因此ICU中SAE的发病率也很高，大约一半(46％)的脓毒症患者会出现SAE[4]。并发SAE使脓毒症患者的死亡率明显增高。且大量动物及临床研究均表明SAE可能会造成长期认知功能障碍，包括思维速度，执行能力，记忆力，注意力，视觉空间能力等[5,6]。目前对于SAE缺乏特异性诊断方法，有研究报道CAM-ICU评分诊断谵妄敏感性可达95-100%，特异性89-93%[7]，且方法简便，2-5min就可完成一次评估。SAE主要临床表现为注意力下降，定向力障碍，易激惹及意识障碍，CAM-ICU评分主要从意识状态、思维、精神状态和注意力四个方面进行评分，故推测CAM-ICU可作为SAE筛选诊断方法。但目前还没有相关研究评估CAM-ICU评分诊断SAE的敏感性及特异性，也没有研究显示CAM-ICU评分与脓毒症患者预后的关系。
本研究发现采用CAM-ICU评分，26.8%的患者诊断为SAE。诊断为SAE的患者年龄较大，使用镇静及抗精神病药的比例高于无SAE者，提示高龄、镇静药、抗精神病药物可能是增加SAE的危险因素。本研究亦发现,诊断为SAE的患者住院时间及住院期间病死率均高于无SAE的患者，提示SAE患者预后相对较差，CAM-ICU评分与脓毒症患者预后相关。故笔者认为，CAM-ICU可作为SAE的一种评估方法。对于脓毒症患者，入院后常规进行CAM-ICU评分，有助于发现SAE，可引起临床医师对SAE的重视，尽早开始针对性治疗。但本研究样本例数较少，未与其他评分方法比较，且随访时间短。CAM-ICU评分在诊断SAE的敏感性、特异性，及与脓毒症患者长期预后的关系尚需要大规模临床试验进一步证实。
参考文献：
[1]ZhangLN，WangXT，AiYH，eta1．Epidemiologicalfeaturesandriskfactorsofsepsis-associatedencephalopathyinintensivecareunitpatients：2008-2011[J]．ChinMedJ(Engl)，2013，125(5)：828-831．
[2]ElyEW,MargolinR,FrancisJ,etal.Evaluationofdeliriumincriticallyillpatients:validationoftheConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit(CAM-ICU)[J].CritCareMed2001,29:1370-1379
[3]姚咏明,盛志勇,林洪远,等.2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准[J].中国危重病急救医学,2006,18(11):645-646．
[4]BoltonCF，YoungGB，ZochodneDW．Theneurologicalcomplicationsofsepsis[J]．AnnNeurol,1993,33(1):94-100．
[5]EbersoldtM，SharsharT，AnnaneD．Sepsis-associateddelirium[J]．IntensiveCareMed,2007,33(6):941-950．
[6]JacobA，BrorsonJR，AlexanderJJ．Septicencephalopathy：inflammationinmanandmouse[J]．NeurochemInt,2011,58(4):472-476．
[7]ElyEW,ShintaniA,TrumanB,etal.Deliriumasspredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit[J].JAMA,2004;291(14):1753-1762.