摘 要：为应对老龄化所带来的快速上升的医疗和养老服务需求，我国开始在政策和实践层面探索和发展医养结合的服务模式。然而研究发现，在医养结合实施过程中，社会工作者面临对自身专业角色认知模糊、定位不清，实际服务与角色期望断裂等困境。文章还就医养结合中社会工作者角色困境的主客观成因进行探讨，并提出应通过提高社会工作者专业水平，明确医养结合中社工专业角色定位，完善相关制度等多层面和多维度的措施来破解这一角色困境。
关键词：医养结合；社会工作者；社会工作职业；角色研究；角色困境
一、问题提出
医养结合是为满足老年人长期医疗护理的服务需求，将老年人的医疗护理和生活照料两项服务整合起来的新型养老服务模式。近年来为了应对我国现阶段老龄化所带来的快速上升的医疗和养老服务需求，政府提出医养结合的政策思路，并不断发展和创新符合我国新时期国情的医养结合服务模式。2010年10月，中国共产党第十七届中央委员会第五次全体会议首次提出将医疗健康纳入养老服务体系，以“拓宽养老服务领域，实现养老服务从基本生活照料向医疗健康、辅具配置、精神慰藉等方面延伸”，明确了医养结合的具体方式。[1]2013年，国务院提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，将推动医养结合发展作为解决养老服务问题的重点发展方向。[2]同年，国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》强调将健康理念融入养老服务中，加强医疗卫生服务支撑，推动二级以上医院与养老院合作建立转诊服务。[3]这一系列政策为医养结合服务模式提供了政策基础，明确了发展目标，并推动了医养结合服务模式的实践与发展。医养结合的迅速发展在让老年人便捷高效地享受长期照护服务的同时，也带来了诸如医养结合服务内涵不清晰，老年人获得感不高等一系列问题。[4]其中一个重要问题是社会工作者在医养结合服务中的角色定位尚不甚清晰，对其所应承担的工作职责、服务内容、以及服务标准不甚明确。既影响了医养结合的政策初衷，又影响了服务群体的体验。为了明晰社会工作者在这一服务模式中的角色定位，本研究运用角色理论，探究了医养结合服务领域的社会工作者的自我角色定位与他人对其的角色期望之间的差距，并对这一角色困境的成因进行了分析。
二、文献综述
“角色”这一概念脱胎于戏剧，原指规定演员行为的脚本。在表演中，演员既需要发挥自己对角色的理解和定位，其语言和行为也需要符合剧本、导演、其他演员、甚至观众等“他者”的要求。与之相似的是，人类社会的互动在发挥主动性的同时，也需符合社会的规则、权力拥有者的要求以及其他人的期待。由于人类的互动与戏剧角色扮演有许多共通之处，哲学家、社会学家乔治·赫伯特·米德将“角色”这一概念引入社会科学，其后雅各布·莫雷诺、塔尔科特·帕森斯、拉尔夫·林顿、戈夫曼等社会学家、社会心理学家、人类学家也将其纳入到一系列社会科学理论中。[5]因此，角色理论并非是某一个社会科学家个人发展的理论，而可被视为是社会科学理论研究的一个方向。
以拉尔夫·林顿为代表的人类学家将“角色”视为社会系统中的一个位置的表现形式，并附带有一系列的角色权力和角色义务。[6]对于塔尔科特·帕森斯来说，“角色”则是社会系统的一部分，“角色”与“地位”相连形成“地位—角色”，其实质是社会参与者和规则制定者对角色扮演者的一系列角色期望和角色规范。[7]与前面二者类似的是，戈夫曼亦将“角色”和规范联系在一起，认为“角色”是个体借以行动的规范。[8]乔治·赫伯特·米德将“角色”视为在社会互动中对“自我”发展的结果，是个体社会化过程的一部分。[9]在社会科学理论学家的争论中，“角色”拥有了多个含义、多种层次与微观和宏观两个视角。[5]“角色”并非只是与社会地位相链接的一系列社会行为，它既是个体的表征或符号，同时也代表了社会结构对个体的约束，是社会对个体的期待和规定。从个体的角度来说，“角色”反映了对“自我”的认知和认同，是象征个体身份的一整套行为模式。从社会的角度来说，角色反映了社会对个体的行为规范要求，并以角色期待与角色规范的形式表现出来。陈映芳在《关于在青年社会学中导入角色理论的理论思考》中指出，在对角色进行识别和解释的时候，应该既考虑个体的主体性，同时也考虑社会对角色的外在规定性。[10]因此，本研究分别从个体和社会两个视角出发，探讨医养结合社会工作者对自我的角色认知与角色认同、管理者与社会对医养结合社会工作者的角色期待以及两者间产生的差距。此外，角色扮演的成功与否也与角色扮演者的主观条件和客观条件相关。具体来说，主观条件包括角色认知能力、角色扮演能力、角色行为能力和角色扮演心理，而客观条件是指扮演者所处的环境和制度等。[11]127-129当角色扮演出现问题的时候，我们既需要关注个体的角色能力，也需要分析个体所处场域能否为扮演者提供良好的客观环境，帮助角色按照角色的要求和行为规范扮演角色。因此，本研究还探究了医养结合服务中社会工作者所拥有的主客观条件，并以此对其角色困境进行分析。
目前国内整体开工率不足55%，短期国内尿素市场震荡盘整为主，局部或窄幅松动。长线来看明年春季之前国内尿素厂家开工率将继续维持低位，市场供应紧张局面将持续至明年开春。
随着社会工作专业的不断发展，所涉及服务领域的不断扩大，学界也在不断丰富和深化关于社会工作者角色的研究。社会工作者角色的一般性研究着眼于综合分析社会工作者的角色特点并强调角色的多重性。朱眉华认为，社会工作者具有资源获取者、教育者、服务提供者和支持者等多重角色身份。[12]作为资源获取者，社会工作者基于自身对政策的了解为服务对象申请政策优惠、补贴或救济等。作为教育者，他们通过传授知识和技能，提升服务对象解决问题的能力。作为服务提供者，他们分析服务对象面临的问题，运用专业知识为其提供直接服务，激发其潜能。作为支持者，他们运用专业的工作技巧和价值观，给予服务对象心理上和实际生活中的理解和支持，并且在服务过程中帮助和鼓励服务对象。
社会工作者会根据工作内容和服务对象的需求对一般性角色进行相应的调整和发展。例如，陈爽认为在弱势群体维权领域，社会工作者的主要角色是：解决具体问题的服务提供者；帮助弱势群体自力更生的支持者；协调和动员社会资源的资源获取者；指导服务对象积极生活的倡导者以及促进专业规范化和高效化的管理者。[13]服务于特定领域的社会工作者在保持社会工作者专业角色的同时，还需适应场域的特殊要求，面对更多的角色挑战。例如，杨晶发现学校社会工作者出现角色模糊、无法认识角色间的内在联系等角色认知问题，使得其在该领域中的角色功能被其他部门成员所代替。[14]彭春燕在对医务社会工作者的角色进行研究时发现，社会工作者的专业能力与社会预期存在较大差异，导致社会工作者的角色评价较低，从而对其角色认知产生负面影响。[15]禤文颖在其关于居家养老服务中社会工作者角色的研究中发现，社会工作者无法做到身兼数职，对角色的理解出现偏差，最终导致在角色扮演过程中出现角色冲突。[16]这些研究集中反映了在不同领域的社会工作者，都可能对自己的角色认知产生偏差，出现角色困境。在我国，医养结合服务正处于探索和发展阶段，可借鉴的本土经验较少，对服务于该领域的社会工作者提出了更多的挑战和更高的要求。本研究旨在运用角色理论，分析当前医养结合中社会工作者面临的困境及其成因，并提出相应的建议，帮助社会工作者及相关机构明确其角色定位，提高社会工作者的服务水平和效率，同时也为医养结合服务的实践与发展提供思路和方向。
三、研究方法
本研究采用质性研究方法，对社区卫生服务中心的社会工作者和负责人进行深度访谈。我们所关注的社区卫生中心是上海医养结合的定点护理服务机构，从居家养老、社区养老、机构养老三个层面开展医疗与养老领域的合作，其主要服务内容有三项：第一，社区卫生服务中心派遣家庭医生上门服务；第二，社区卫生服务中心介入社区养老服务，为社区老年人提供医疗护理、健康教育、慢性病管理及生活照料等服务；第三，社区卫生中心介入机构养老服务，通过签约合作，向所在辖区的养老机构提供住养老年人的医疗巡诊、突发疾病转运、康复护理指导等基础医疗服务。例如，长宁区已开展了养老院和社区卫生服务中心床位的双向流转尝试。目前，虽然社区卫生服务中心按照政策要求设置了社会工作岗，但是医、养两个领域的具体融合对社会工作者提出了新的挑战。社会工作者如何将专业嵌入医养结合服务中，如何定位自身角色，面对着什么样的角色期望和角色困境都需要研究与反思。因此，本文研究的主要问题有三个。第一，社会工作者在医养结合服务中对自我的角色认知是什么？第二，医养结合政策、服务管理者和社会工作专业三方对医养结合服务中的社会工作者的角色期望是什么？第三，社会工作者在医养结合服务中面临着怎样的角色困境以及角色困境的成因是什么？
这一现象的产生与现行的医疗服务理念有关。现行的医疗服务理念仍然侧重于“有病能医”，而不重视偏重于预防保健的“治未病”[24]。在“有病能医”理念下，相较于社会工作者，医疗和护理人员显得更为重要，是医疗系统的核心成员。然而，在医养结合的相关政策中，并没有着意强调“治”而忽视“防”。2013年，国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》强调将健康理念融入养老服务中。[3]房莉杰认为“健康”服务是一个持续的过程，不仅包括疾病的治疗阶段，还包括健康的阶段、疾病之后的康复阶段以及永久性失能阶段。[25]因此，在医养结合政策制定之初，是将预防、治病以及康复作为同等重要的阶段来看待的。然而，重“治”轻“防”的传统理念深入人心，短时间内在医疗系统中较难撼动，影响了医疗管理机构对社会工作者的角色认知和角色定位。
表 1 访谈对象(一线社会工作者)基本信息
代号 年龄(岁)专业背景从业资质社会工作年限(年)赵社工 28 社会工作 中级社工师 2.5钱社工 32 药物制剂 中级社工师 2孙社工 26 社会工作 助理社工师 1李社工 44 护理学 中级社工师 4周社工 33 商务日语 助理社工师 3吴社工 31 社会工作 中级社工师、 8二级心理咨询师郑社工 30 护理学 助理社工师在考 1王社工 36 护理学 助理社工师 2冯社工 34 护理学 中级社工师 4陈社工 37 护理学 助理社工师 2
表 2 访谈对象(机构负责人)基本信息
代号 年龄(岁) 专业背景 中心职务褚老师 43 护理学 党委书记魏老师 39 公共卫生 党委书记蒋老师 45 护理学 党委书记沈老师 38 护理学 工会主席韩老师 42 护理学 党委书记杨老师 36 护理学 护士长朱老师 37 护理学 办公室主任秦老师 54 护理学 党委书记许老师 47 基础医学 中心院长
四、社会工作者的角色困境
(一) 社会工作者的自我角色认知——医养结合的“旁系列”
个体对自身的角色认知影响了其对自身责任与义务理解。对于医养结合领域的社会工作者而言，在医养结合服务体系中承担什么样的角色影响了其工作行为，从而影响了整个医养结合服务体系的运作和发展。我们在研究中发现，大量医养结合领域的社会工作者，将自己的角色定位为医疗领域的“旁系列”，即医护辅助性角色。
我觉得我们是幕后英雄，不是主角。我们永远站在别人的后面。(李社工)
具体来说，这些社会工作者主要承担了三个角色。第一，医养结合中的社会工作者将自己定位为志愿者团队的管理者。随着社区卫生服务中心服务内容、服务水平的不断完善和提升，人们开始习惯在社区卫生服务中心进行疾病的检查与治疗。大量的门诊患者及住院病人使得志愿者服务成为提高社区卫生服务中心服务质量的重要依托。医养结合领域的社会工作者承担了对志愿者的招募选拔、培训督导、总结激励等各项工作。第二，医养结合社会工作者将自己定位成辅助性的资源链接者。在访谈过程中研究者发现，社会工作者会为服务对象寻找其所需要的支持资源，比如为长期住院的老年患者解决基本生活照料问题。第三，医养结合中的社会工作者将自己定位成健康理念的传播者。健康教育工作也是医养结合领域社会工作者重要的服务内容。在社区卫生服务中心，社工也逐渐成为疾病预防和康复指导的主要承担者。
由于预紧力损失和护表情况的不同，加木垫板后锚杆支护预应力场的峰值与扩散范围与金属托盘相比出现一定差异。以100 kN预紧力下加木垫板前后锚杆支护预应力场为例，锚杆支护预应力场沿对称面切片分布情况如图7所示。其中，0～1 200 mm为自由段，1 200～2 400 mm为锚固段。
总体来说，社会工作者在医养结合中主要承担了志愿者团队的管理者、辅助性的资源链接者和健康理念的宣传者等角色。然而，这三种角色均属于辅助性角色，未能充分体现社会工作的专业性和独立性。这种现象不仅会影响患者和医院对社会工作者的认知，同时也影响了社会工作者对自己的角色定位。“旁系列”的角色不利于社会工作者个人价值的体现，还阻碍了社会工作专业和医养结合服务体系的发展。
(二) 医养结合政策背景下社会工作者的角色期望
虽然社会工作者在医养结合领域的自我角色定位是一系列的“旁系列”角色，他人对其却可能拥有完全不同的角色期望。如果说角色认知反映了个体自我的主观角色定位的话，那么角色期望体现了“他者”对角色扮演者的理解、定位与要求。在研究中，我们探索了现行医养结合政策、社会工作者的直属管理者以及社会工作专业对医养结合服务中的社会工作者的角色期望。
现行的政策并没有涉及留抵税款的抵扣和退税问题，所以有些企业的留抵税款可能在无法抵扣的情况下，也无法退税，那就意味着这些税款都要企业自行承担，无疑增加了企业的资金负担。因此，纳税人都希望可以扩大留抵退税所涉及的范围。2018年4月，中国财经院预估到当时为止，增值税留抵税额已经达到了上万亿元。积累的这种大额税款给企业的资金成本带来不必要的负担。
第三，社会工作专业本身对医养结合领域的社会工作者也有角色期望。学界对社会工作的定位是一个具有专业价值伦理和专业工作方法的职业，其专业角色应当是独立的。[19]医养结合服务在中国仍处于试行阶段，但其他国家或地区已经拥有了较为成熟和系统的医养结合服务，并拥有专门服务于该领域的社会工作者。例如，美国综合性老年护理计划(PACE)是一个服务于失能或半失能老年人的医疗和长期照护综合性服务项目，其服务团队由医生、护理医师、治疗师以及若干社会工作者、病例整理者、护士、护工、司机等专业人员组成。[20]社会工作者在团队中的主要职责，是通过评估服务对象的居住情况及个人特点等社会层面的指标，了解他们及其家属的需求，并根据评估结果制订个性化的，包含医疗、护理以及社会支持性服务的医疗保健方案。[21]社会工作者在服务团队中扮演评估者及决策者等重要角色，为保证服务符合服务对象的需求奠定了基础。中国台湾地区也拥有较为成熟的医养结合服务，社会工作者在这一领域的角色主要是提供咨询服务的咨询者、进行评估的评估者、制定服务方案的方案设计者以及根据服务对象的实际需求为其链接特殊服务的资源链接者。[22]不论是在美国还是在中国台湾地区的既有医养结合服务系统中，社会工作者的角色均不是“旁系列”，而是团队的核心成员，承担评估、决策及统筹的角色。这与我们目前社会工作管理机构以及政策对社会工作的角色期望较为相近，却与实际情况有较大差异。
第二，在研究中，我们发现社会工作者的直接管理者，即社区卫生中心负责人，对社会工作者的角色定位也是医养结合服务团队的核心成员，并对社会工作者提出发挥专业性和独立性的角色期望。他们对社会工作者在医养结合服务领域的第一个角色定位是服务团队的核心角色。受访的中心负责人均表示，他们已经看到了社会工作者在医养结合服务中发挥的作用和专业的价值，也对相关政策文件中将社会工作者作为特定服务项目的核心成员表示认同。受访的中心负责人对社会工作者的第二个角色定位是潜在的领导者。他们认为社会工作者因其综合性视角和宏观的专业理念，能够在医养结合服务团队中起到领导者的作用，统领整个服务过程。
他们常常运用一些绝妙而惊人的点子，对照片进行巧妙加工，接受后现代主义发起的挑战。与辛蒂·舍曼(Cindy Sherman)和大卫·拉切贝尔(David LaChapelle)一样，桑迪·斯各格兰德是“装置摄影”艺术的杰出探索者之一。
我觉得他使我们团队的工作价值得到了升华……就是医护人员从理科生的思维，很难系统化地建立我们整个工作的意义或者价值，而社工可能就会帮我们从社会层次去分析。(韩老师)
1. 医疗卫生管理机构对社会工作者的角色定位不清
王善平(1964-)，男，湖南邵阳人，湖南师范大学副校长，教授，湖南大学、湖南师范大学博士生导师，研究方向: 精准产业扶贫，会计、审计与法;
受访的中心负责人期望社会工作者从自己的专业视角出发，使医疗服务不再局限于病情或者患者本身，使养老服务也不再局限于个体的暂时性或治疗性需求；而是采用整体性的视角将中心的医养结合服务定位成“全生命周期”服务，并统筹各方资源为全社区提供以人为本的包括生理、心理、社会层面的多元化健康服务。
第一，虽然目前医养结合在我国仍处于萌芽初创时期，相关政策也处于建立和发展阶段，但既有的政策对社会工作者的角色定位是拥有独立性的核心专技人员，是医养结合服务模式中重要的服务提供者。例如，上海市民政局在《关于对本市非营利性养老机构实施“以奖代补”扶持政策的通知》中，要求养老机构探索医养结合服务模式，并将社会工作者与医护、康复等专业人员一同定为专技人员，享受政策补贴。[17]另外，在完善老年照护统一需求评估方案时，社会工作者作为A类评估员[18]，是评估体系中不可缺少的专业人员。各类有关医养结合的政策对社会工作者的强调，都显示了社会工作者在这一服务模式中的重要性，是医养结合服务的核心角色。
在对医养结合中社会工作者所处的环境进行分析时，我们发现医疗卫生管理机构对社会工作者的定位不清和医养结合中有关社会工作者的制度性困境，也限制了社会工作者的角色扮演，成为角色困境的客观成因。
五、医养结合中社会工作者角色困境的成因分析
为了解决目前医养结合中社会工作者的角色困境，提升医养结合服务水平，本研究对医养结合中社会工作者角色困境的成因进行了分析。角色扮演的成功与否既与扮演者角色能力和角色心理相关，也受到角色所处环境的影响。[11]130-134以下就医养结合中社会工作者角色困境的主观成因和客观成因进行探讨。
(一) 主观成因
研究者发现，目前医养结合服务中的大部分社会工作者是转岗社工。在受访的10位社工中，有7位是从医疗岗位转岗而来的社会工作者。转岗社工因其在医疗行业中工作时间较长，拥有较多的人脉资源，并对基层医疗系统运作和相关政策较为熟悉，拥有一定优势。然而，在提供专业的社会工作服务时，这些转岗社工常会出现专业能力不足和专业不自信的问题。大部分受访社工在提供服务时感到力不从心。
我是转岗的，在服务的时候很多社工的理念和技巧都不知道该怎么用，有时候还是很迷茫的。虽然我已经考过中级社工师了，但是没有系统的学习还是觉得心里没底。(钱社工)
严格实行水利工程质量监督月报制度，项目法人每月20日前向质监站报送在建水利工程质量监督月报，以此真实反映各项目投资完成、招投标、项目建设质量责任主体、参见单位人员到位、质量评定以及原材料现场检测等情况。建立在建项目参建单位资质、从业人员信息、持证上岗等信息台帐，全面掌握水利工程建设市场主体情况。
角色扮演者的扮演能力和扮演心理从内部对角色扮演产生影响。[11]135-138对于转岗社工来说，他们很难在短时间内了解社会工作所涵盖的理论、价值观和实务技巧。如何保证社会工作的专业性，确保自己能够正确理解社会工作并将这些理解转化为实际的服务，是转岗社工每天面对的挑战。不少受访社工表示，在遇到服务对象以及其他工作人员的咨询或质疑时，他们对自我的专业能力尤为不自信。社会工作专业能力的不足和服务时不自信的心理状态，让他们对自我的社工专业角色产生了怀疑。
医务社工从卫生系统来说还是一个新生事物，我听到很多医院的社工都是没有编制的，今年我们这个就想尝试让她进编。但是我们这个呼吁还是在继续。(韩老师)
(二) 客观成因
在研究中发现，目前社会工作者对自我的定位是整个医养结合服务团队的“旁系列”，承担医护的辅助工作。然而，与之形成鲜明对照的是，现行医养结合政策、社区卫生服务中心的管理层以及社会工作专业对医养结合中社会工作者的定位，均为医养结合团队中的核心专业角色。社会工作者自我的角色定位与“他者”对其的角色期望形成断裂，产生角色困境。
2）对A平台粗过滤器反洗排海阀进行开关测试，发现执行机构开关正常，但是粗过滤器压力基本无变化，怀疑排海阀执行机构与阀门之间的键槽脱开，退出粗过滤器后对阀门进行维修，维修完成后恢复粗过滤器系统。对粗过滤器出口水质进行V30化验分析。化验数据基本无变化（表5），排除此阀门对注水水质影响。
目前，医养结合中的社会工作者隶属于各社区卫生中心，由医疗卫生管理部门管理。绝大部分受访的社区服务中心负责人认为，他们在社区层面已经认识到社工在医养结合服务推进过程中的重要作用和专业价值，也根据相关的政策文件将社会工作者作为特定服务项目的核心成员。但是，受访的负责人也表达了上级医疗管理部门对社会工作的认知滞后和定位不清，这成为社工在基层医疗系统中难以有效开展专业工作，沦为“旁系列”角色的客观成因之一。
华发霜，需张狂，悠悠江湖几多长。儿女痴，为情殇，一壶浊酒对月光。刀光亮，剑影扬，拱手山河为君忘。一回望，一断肠，浑然已觉满身伤。（135****1025）
本研究运用方便抽样和目的性抽样方法，在10家开展医养结合服务的社区卫生服务中心，共招募了10名社会工作者和9名主要负责人，进行了深度访谈(为保护隐私，以下所有受访者姓名均为假名)。其中，社会工作者的年龄跨度是26～44周岁，平均年龄为33.1周岁。90%的受访社工拥有社会工作从业资格，60%的受访社工具有医护专业背景，60%的受访负责人为社区卫生服务中心主要负责人，对社工岗位的设置以及未来发展起到重要或决定性的影响。因此，将一线社会工作者和社区卫生中心负责人对社工角色的认识结合起来进行分析，可以更全面地了解社会工作者在社区卫生服务中心的角色定位以及未来的发展方向。受访者基本信息见表1、表2。
2. 社会工作者面临的制度性困境
1) IOI 2) stack [stæk] n. 3) pretend [prɪ'tend] v.电影中的反派公司的名称 堆叠 假装
医养结合领域的社会工作者也面临着一系列制度性困境。由于医养结合政策出台时间不长，社会工作者在社区卫生服务中心的设岗时间有限，岗位设置和队伍建设尚处于尝试阶段，存在一些问题。
第一，目前的社工岗位缺乏独立性，只能依附于行政部门。在访谈的10家社区卫生服务中心中，只有两家中心成立了社工部，其余的服务中心都将社工岗位设立在行政办公室下或中心工会之下，以行政岗位聘请社会工作者。
第二，目前社区卫生服务中心没有为社会工作者提供编制，一位社区卫生服务中心负责人反映，该中心的一位专业社工已经入职近一年，却仍无法解决编制问题。
法国启蒙时代思想家伏尔泰说过：“你说的话不一定正确，但我誓死捍卫你说话的权利。”阳翰笙也正是如此。他虽不赞成茅盾的批评，但他尊重茅盾的批评权利。尊重别人实际上就是尊重自己。人人都尊重别人的批评权利，那么自己的批评权利也就得到了尊重和保障。正是在这个意义上，我尤其称道阳翰笙。
甄红菊认为社会工作者的专业能力以及对医疗服务领域的较高熟悉程度，是社会工作在医养结合服务中得以顺利开展，并取得成效的重要保障因素。[23]因此，不论是从医护行业转岗而来的社工，还是拥有社会工作专业背景的社工，都应该同时具备社工专业和医护专业的知识和能力。这些专业知识和能力既可以直接增强医养结合中社工对自我专业角色的认同，也可以通过增强其专业自信的方式进一步增强其专业自觉，树立正确的专业角色定位。
第三，晋升通道堵塞也是医养结合领域社会工作者面临的制度性困境。目前，大部分社区卫生服务中心的社工属于“行政编制”，在职业晋升方面主要有两条渠道，一是行政职级晋升，二是专业职称晋升。但是，这两种晋升途径对目前的社工来说都非常困难。从行政职级来看，目前大部分的社区卫生服务中心虽然开展了社会工作服务，但其工作人员多为一人，无法成立独立的社会工作部。社会工作者不得不与普通的行政人员竞争行政职级的晋升名额。他们不仅无法通过专业优势获得晋升，还因并非行政专业出身而处于劣势。
我们社工部都没有成立，就是属于社工小组，目前只有我一个人工作，都没有单独成立一个部门，社工部主任什么的肯定就没有啦。(周社工)
2004-2007年规划，中西部23个省份新建、改扩建徐诶下7727所，在全国覆盖了953个县，其中西部地区404个县。农村义务教育经费保障机制改革涉及广泛，政策强而有力，任务十分艰巨而紧迫。各地区，各有关部门要从政治高度和全局深入对农村义务教育经费保障机制进行深化改革，认真部署和协调安排，落实各项改革政策。
社会工作者的专业职称晋升也非常困难。目前，各社区卫生服务中心并没有专属于社会工作者的职称晋升名额，社会工作者需要与中心的医护人员一起竞争。不同于医护工作者拥有成熟的职称评定体系，目前社会工作专业只有初级和中级的职称评定标准。职称评定标准不完善以及“旁系列”的定位，让社会工作者很难能在职称晋升的竞争中脱颖而出。在访谈中，不少社会工作者对自己的晋升通道和努力方向感到迷茫。
职称上的问题，我们也是尽可能地呼吁，他们到了中级之后再往上，比如说副高就很难考上去了，或者你考上也不一定聘了。卫计委是从医院的核心目标来考虑的。他肯定是把有限的岗位留给医生和护士的。(韩老师)
他们医护人员的这个晋升渠道是很明确的，而我们社工是看不到的。我现在只能看到自己到中级，而看不到高级的影子。可能高级的话，今年或者明年会出来。但是不管怎么样，现在是看不到的。(孙社工)
社工的岗位设置问题、编制问题和晋升问题，成为限制专业社工进入医养结合服务领域的壁垒。当前的相关制度未能为社会工作者营造良好的工作环境和职业晋升通道，导致大量专业社工人才流失。受访的10家社区卫生服务中心中只有4家聘请了专业的社会工作者。这4家服务中心都对专业社工的服务能力给予了认可，但不易聘请成为阻碍专业社工进入社区卫生服务中心的关键问题。转岗社会工作者虽有在医疗资源和医疗知识上的优势，却因缺乏社会工作者的专业知识和实务经验而对自我角色定位认知模糊，难以走向前台，承担专业而独立的社会工作服务。社会工作者的专业、独立和核心角色在医养结合服务领域难以得到彰显。
在医养结合中，社会工作者的自我角色定位与医养结合政策、社会工作专业以及管理者对其的角色期望断裂，产生角色困境。社会工作者角色困境的产生既与其专业能力不足和专业不自信的主观原因相关，也与其所处的制度和环境相关。目前的医疗卫生体系对医养结合中社会工作者的定位模糊，也未能在制度上为其提供良好的工作环境和晋升通道。事实上，这两者存在循环关系。医疗卫生系统对医养结合中社会工作者的定位不清，难以凸显社会工作者的专业性和独立性，影响了社会工作专业的发展和医养结合服务的制度性建设。同时，目前的制度性设计成为社会工作者的桎梏，导致专业性人才的流失，社工的职业发展陷入瓶颈，社会工作的专业性角色也受到挑战。
选择研究对象时主要考虑了以下4个方面的因素，即年龄、教龄、学历、所教学生。研究对象的基本情况，如表1所示。
六、讨论与建议
(一) 结论与讨论
社会工作者因其专业性进入医养结合的服务团队，医养结合相关政策和管理者期待其能为老年群体提供专业的社会工作服务，完善医养结合服务体系，甚至推动医养结合服务模式的发展。社会工作专业对其的要求亦为立于核心位置与承担独立而专业的工作。然而在实践中，社会工作者却走向幕后，变身为辅助的“旁系列”，存在个人角色定位和他人角色期望的断裂，出现角色不清的困境。
塔尔科特·帕森斯和爱德华·希尔斯在论述角色期待与角色扮演的关系时提出某个角色经过实践和与社会的磨合会形成一套行为模式。[26]即角色是一个由扮演者自身的角色认知和实践等主观因素，与他人的角色期望和制度等客观因素不断博弈的结果。目前医养结合领域中社会工作者的“旁系列”定位实际就是一个各方博弈后妥协的产物，受到当前该职业角色扮演者主观能力和实践的制约、所在场域客观条件和对其理解的限制。一方面，社会工作者本身因个人认知和能力上的局限，未能充分体现社会工作专业性；另一方面，现有的制度和他人的认知，未能给与社会工作者展示专业能力的机会和条件。
同时，经过博弈后生产的角色，又会对角色扮演者的角色定位和他者对于该角色的理解产生影响。[26]在本研究中，“旁系列”的角色定位，事实上强化了医养结合领域的社会工作者们的“旁系列”定位。他们将自身的角色内涵界定为志愿者团队的管理者、辅助性的资源链接者以及健康理念的宣传者，自发地交出权力，成为医养结合团队的边缘性和辅助性角色。“旁系列”的定位也影响了他者对社会工作者的理解。医疗管理机构并未认识到社会工作者在医养结合领域的重要价值，并提供相应的制度性保障。我们还发现大部分患者已将社会工作者视为医护人员的辅助性工作者，认为称社工为“医生”更能体现对他们的尊重。这些扮演者和他者对社会工作者的角色定位和角色期望，又成为新的因素加入到这一场关于角色的博弈中去。
角色的博弈和生产成为一个不断循环的过程。各方参与到角色的博弈，扮演者自身的角色定位和他者对其的角色期望生产出角色的内涵和边界；而这一博弈后的角色，又影响着扮演者和他者对该角色的理解和运用，并成为新的因素加入到关于角色的博弈中去，进行角色的再生产。因此，医养结合领域社会工作者的角色不清或角色断裂，不仅影响了医养结合中的社会工作者开展专业性工作，也影响了社会工作专业的发展。社会工作本身是一个具有专业技能的独立职业，而非医疗或者其他行业的附属品。萧易忻认为，履行角色的能力逐渐被认可，是社工在定位模糊，制度未臻完善的时期，其角色功能被机构正视的关键之一。[27]社会工作专业在我国的发展需要包括管理机构和大众对社会工作者专业能力和专业角色的认同。为了改变目前社会工作者在医养结合领域的角色困境，社会工作者本身及社会工作专业应当更多地参与角色博弈，并运用明确职业定位、厘清职业内涵、保障职业环境和制度的方式，对该领域社会工作者的角色定位进行引导，突破现有他者对社会工作专业的固化思维和衍生出来的制度性困境。
此外，社会工作者原本是因其所拥有的专业技能和独特的社会功能而被纳入到医养结合服务系统中的。然而，“旁系列”的定位违背了医养结合服务系统建立的初衷，造成社会工作者本应承担的评估、协调、统筹等核心功能的缺失，成为影响医养结合服务发展的不利因素。医养结合中的社会工作者应从幕后走向前台，承担起专业、核心、统筹的角色。医养结合旨在通过将医疗与养老资源进行整合为老年群体提供综合性服务。[28]在医养结合的服务领域，社会工作者应成为医患沟通的桥梁，并通过运用专业理论和方法增加医学的人文关怀。[29]社会工作者应成为医护人员的合作者，促进社区老年群体的生理、心理、社会多层面健康，使其达到身心平衡状态。
基于上文中分析得出的“课时衔接不畅”的结论，笔者建议在原教材“练习”的上方加入如下“探究”及配套文本．
(二) 对策建议
本研究发现，医养结合领域的社会工作者，面临自我角色定位和角色期望断裂的角色困境；且这一困境的成因，既包括社会工作者专业能力和专业自信不足等主观因素，也包括医疗卫生管理机构对社会工作者的角色定位不清以及相关制度不完善等客观因素。因此，本研究建议通过提高社会工作者的专业水平，明确医养结合中社会工作者的专业角色定位，以及完善相关制度等多层面和多维度的一系列措施破解这一角色困境，突破社会工作者的“旁系列”角色。
一是个体层面。提高医养结合领域的社会工作者的专业水平和专业自信。首先，对医养结合中的社工进行定期培训，提升专业能力。其次，为该领域的社会工作者配备督导。一方面，社工督导拥有比较丰富的实务经验，可以指导基层社工；另一方面，也因其作为第三方，能较为客观地审视社工在工作中的问题和不足，帮助其改进实务方法，提升社工能力。最后，社区卫生中心可以与高校及相关社会组织开展合作和讨论。这些对话能帮助合作的双方提升专业水平，同时也能够破解目前社工在社区卫生中心缺少专业伙伴的难题，加强其对社会工作者角色的认知和认同。
二是制度层面。进一步完善顶层设计，为医养结合领域的社会工作者提供良好的制度性保障。首先，在社区卫生服务中心设置专门的社工岗位，并解决其编制问题。其次，创造良好通畅的晋升通道。这些措施不仅能够提升现有社会工作者的待遇，提高其工作积极性，减少人才流失，还能吸引更多的专业社会工作者加入医养结合服务团队。
三是政策层面。明确医养结合中社会工作者的职能，并在相关领域进行宣传。首先，通过为医养结合领域的社会工作者制定专门的工作手册或制度来明确其职能。其次，加大在各相关部门，尤其是医疗卫生管理系统，关于社会工作者专业的宣传，增加他们对社会工作专业的了解，明确社会工作者的定位。由于目前医养结合服务团队隶属于医疗卫生管理系统，增强他们对社会工作者的了解尤为重要。最后，将社会工作专业的基本知识纳入到医学和护理学的教育中去，使未来的医疗卫生从业人员对社会工作专业有一定的了解，提升医护人员与社会工作者的合作水平和效率。
(三) 研究局限
首先，本研究是一个截面研究设计并采用了滚雪球抽样方式，在一定程度上削弱了研究发现的代表性和对因果关系的解释力。其次，本研究是对医养结合服务试行初期所进行的研究，理论层面的分析仍有较大上升空间。最后，相关社会工作者的角色定位会随着医养结合政策及服务的完善而不断变化，需要长期的跟踪调查，以便进一步的挖掘和深入研究。
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Social Workers in the Integrated Medical and Elderly Care Service Development: Dilemmas and Causes
CHEN Lin1， XING Jie1， MAO Xupeng2
(1. School of Social Development and Public Policy， Fudan University， Shanghai， 200433， China; 2. School of Social and Public Administration， East China University of Science and Technology， Shanghai， 200433， China)
Abstract: To meet the increasing need for medical and care service brought by the aging trend， integrating medical service with care service has been explored and developed on the policy level as well as on the practice level in our country. Currently， community health centers in Shanghai are the harbor to provide such services.However， it is found that social workers， when carrying out integrated medical and elderly care services， faced dilemmas such as fuzzy cognition of their professional roles， unclear positioning， rupture between real service and role expectation. The paper also analyzes both subjective and objective causes for these dilemmas， and proposes multi-level and multidimensional measures， such as improving the professional level of social workers，clarifying the professional roles of social work and optimizing relevant policies， to get rid of the role dilemmas.
Key words: integrated medical and elderly care service; social workers; social work profession; role theory; role dilemma
中图分类号：C916
文献标识码：A
文章编号：1671-623X(2019)06-0056-08
■ 收稿日期：2018-11-15
■ 作者简介：陈琳(1983— )，女，汉族，副教授，博士；主要研究方向：长期照护，老年社会工作。
■ *通讯作者： 毛绪朋(1987— )，女，汉族，讲师，博士；主要研究方向：社会支持，老年社会工作。E-mail：xupmao@ecust.edu.cn。
■ 引文格式：陈琳，邢洁，毛绪朋. 医养结合中社会工作者的角色困境及其成因分析［J］.社会工作与管理，2019，19(6):56-63.
(文字编辑：徐朝科 责任校对：贾俊兰)
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