(广西南宁市第四人民医院广西南宁530023)
【中图分类号】R575【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)24-0118-02
【摘要】目的观察应用人工肝支持系统（ALSS）治疗重型肝炎的临床疗效及不良反应。方法应用人工肝支持系统选择血浆置换和血液灌流方法对34例重型肝炎进行治疗，治疗前后检测肝功能、血清电解质、胆固醇、PT及纤维蛋白原等项目，并观察临床症状的变化，观察治疗的不良反应。结果治疗后肝功能好转，胆固醇、纤维蛋白原提高，TBil从治疗前486.3±178.3μmol/L下降至治疗后的237.8±93.1μmol/L，（患者的第一次治疗）。总的治愈好转率为52.9％（18/34），其中慢重肝早期治愈好转率最高，为92.9％（13/14），慢重肝中期治愈好转率为50.0％（2/4），晚期为0（0/8），急重肝好转率66.7％（2/3），亚重肝为20.0％（1/5），治疗过程中不良反应少，无一人在治疗期间死亡。结论ALSS治疗重型肝炎的疗效较只依靠传统药物治疗明显提高，对慢重肝早期最好，中期及急重肝的疗效次之，慢重肝晚期疗效最差，故一旦诊断为重肝，宜早期应用ALSS治疗，ALSS对重肝的治疗安全可靠。
【关键词】人工肝支持系统重型肝炎
目前我国应用非生物型人工肝支持系统对重型肝炎的临床治疗观察已较广泛开展，疗效较为显著，提高了重肝的治愈好转率。本组选择了34例重肝病人应用ALSS治疗共100次，前后观察肝功能、血清电解质、凝血指标、临床表现等，结果如下。
1病例来源
患者均为我院2007年6月至2008年10月的住院病人，共34人，其中男性29人，女性5人，年龄最大77岁，最小17岁，平均年龄41.0±15.4岁，临床诊断均为重型肝炎，均符合第10次全国病毒性肝炎与肝病会议（西安）制订的诊断标准，其中慢重肝26人（早期14人、中期4人、晚期8人），急重肝3人，亚重肝5人。
2方法
每位病人均给予积极的综合内科治疗，在此基础上应用人工肝支持系统给予血浆置换，如合并肝性脑病，经济条件又允许则再给予血液灌流，每次血浆置换量为3000ml，平均40－60ml／Kg，每例病人治疗最少1次，最多达9次，平均每例3次，一般间隔2－3天治疗1次，如病情好转后根据病情变化调整治疗间隔时间。每次治疗前后均检查肝功能、血清电解质及胆固醇、血常规、PT、纤维蛋白原等项目，并观察精神、食欲及其他临床症状的变化。
3结果
3.1临床症状变化每次ALSS治疗后患者精神均好转，乏力明显减轻，食欲改善，腹胀恶心减轻，Ⅰ－Ⅱ度肝昏迷不同程度转清，以治疗后次日症状改善最明显。
3.2治疗前后实验室检查结果变化肝功能改善，ALT、AST降低（P＜0.01），白蛋白及胆固醇升高（P＜0.05），纤维蛋白原升高（P＜0.01），血清胆红素从治疗前的486.3±178.3μmol/L下降至治疗后的237.8±93.1μmol/L，血清电解质、血常规（RBC、WBC、血小板）、PT治疗前后无明显差异。
3.3各临床分型的疗效结果
急重肝2例好转，其中1例经ALSS治疗后，临床症状及相关辅助检查有了较大的好转，但因经济困难而出院，另1例为急重肝合并早孕，入院时已有Ⅳ度肝性脑病，经3次ALSS治疗（血浆置换＋血液灌流），神志完全清醒，黄疸明显消退，肝功能明显好转，但后来因早孕流产行清宫术，最后因肺炎、泌尿系真菌感染而死亡。
亚重肝及慢重肝中晚期死亡的共12例中，有5例原嗜酒并有酒精性肝病或有肝硬化的基础。亚重肝及慢重肝晚期死亡及治疗不成功的12例均合并有严重的并发症，其中9例有Ⅲ－Ⅳ度肝性脑病，其他并发症依次为腹腔感情、肺炎、肝肾综合征、严重的电解质紊乱、消化道出血。慢重肝中期死亡病例有1例合并化脓性阑尾炎、感染性休克。慢重肝晚期及亚重肝死亡的病人，胆固醇均极低，除1例为1.98mmol/L外，其他均低于1.60mmol/L，最低仅为0.34mmol/L。
4不良反应
约60％出现口周麻木，更甚者有胸、腹皮肤绷紧压迫感，以45岁以上病人明显，但心电监护均显示呼吸、心率无改变，以上症状全部于结束治疗后20分钟内完全消失，无需特殊处理，无一例因此中断治疗。过敏反应仅出现4例次（4％），均为皮疹，无一例过敏性休克。有一例在顺利进行完血浆置换紧接着行血液灌流时出现血压下降、呼吸及心率加快而中断治疗。未见其他不良反应。
5讨论
既往用传统的内科方法治疗重型肝炎疗效不甚理想，重肝的死亡率甚至达80％以上[1]。而许多研究表明人工肝支持系统治疗重肝明显降低了重肝的死亡率[2、3]。血浆置换可以清除一些炎性因子及毒性代谢产物，而且可以补充白蛋白、凝血因子、调理素等，从而改善重肝病人的内环境，促使肝细胞坏死停止并进入肝细胞再生的良性循环轨道。本组34例重型肝炎病人应用ALSS进行血浆置换及血液灌流治疗，每次治疗后ALT、AST均下降，胆红素平均下降50％以上，而白蛋白、纤维蛋白原、胆固醇明显上升，临床症状明显改善，取得了较好的疗效，总的治愈好转率达52.9％。许多资料[2、4、5]显示ALSS治疗重肝宜早不宜晚，越早治疗效果越好，因为越早治疗，就越能给重肝病人一个较好的内环境，从而促使肝细胞再生。本组的治疗结果也证实了这点，慢重肝早期治愈好转率达92.9％，而中期为50.0％，晚期为0，晚期病人可能肝细胞大量坏死，肝功能基本丧失，毒素及炎性因子聚积，内环境受到极度破坏，肝细胞已难以再生，再加上其他器官、系统功能受到破坏，故治疗效果差。本组资料显示，进入晚期后，并发症多，且较严重，死亡率高，故越晚期，并发症越多，治疗效果越差，另外如果原合并酒精性肝病或有肝硬化基础的病人，因肝功能基础差，再加上重肝，治疗效果也差。从本组资料看，胆固醇可能是估计预后的较好指标之一，低于1.60mmol/L，即使积极治疗，效果也较差。ALSS治疗重肝、肝昏迷有较好的效果，本组病人的结果也显示Ⅰ－Ⅱ度肝性脑病经治疗后神志均有不同程度的好转，一例Ⅳ度肝昏迷患者完全转清，可能与ALSS治疗能降低病人血清蛋氨酸，纠正氨基酸比例[2]有关。
血浆置换和血液灌流可出现过敏、感染、出血、低血压等问题[2、6]。积极防治并发症是提高治疗成功率的关键措施[7]，本组病人经总共100次治疗，出现最多的是皮肤麻木甚至绷紧感，达60％，但不影响治疗，生命征平稳，治疗结束后20分钟内自行消失，机理不明。过敏仅出现4例次（4％），且较轻。有一例在血液灌流过程中出现血压下降，心率、呼吸加快而中断治疗，中断治疗后渐好转稳定，考虑可能与碳肾质量有关。血浆置换和血液灌流对重肝的治疗是较可靠的。大量输注血浆引起传播疾病的风险是我们目前最为忧虑的一个问题。参考文献
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