董亚琳(云南省老年病医院650000)
【摘要】目的探讨肛周脓肿一次性根治术的疗效。方法回顾性分析2010—2012年收治的168例肛周脓肿患者的临床资料,我科采用不同手术方法进行一期根治。结果本组168例患者痊愈167例，1例形成低位肛瘘，治愈率为99.4%，治愈时间为16—41d。术后随访半年，无后遗症发生。结论一次性根治术治疗肛周脓肿与单纯切开引流术相比，明显缩短了术后感染控制时间，降低了术后脓肿的复发率和后遗肛瘘的发生率，缩短了疗程，降低了再次手术的几率，疗效满意。
【关键词】肛周脓肿一期根治
【中图分类号】R657.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）51-0154-02
1.资料与方法
1.1临床资料本组病例168例,男102例，女66例。年龄18～67岁，病程3d-14天。其中肛门皮下脓肿113例，坐骨直肠窝脓肿15例，直肠后间隙脓肿17例，括约肌间脓肿5例，蹄铁性脓肿14例，黏膜下脓肿2例。
1.2治疗方法骶管麻醉，患者取侧卧位。根据脓肿病情的不同，分别采用不同的手术方法，术后积极控制感染，创口予以冲洗、换药。低位脓肿患者沿波动明显处作放射状切口，向内至内口，向外至脓肿边缘，并切除两侧炎性皮缘呈梭形，创腔V形以利引流；高位脓肿作弧形切口，以减少损伤肛门括约肌，齿线以下切开，齿线上挂线；蹄铁型脓肿在后或前正中位放射状切开皮层后挂线，两侧各作弧形小切口作对口引流，挂线脱落时即可停塞对口引流条；肛门后深间隙脓肿切口宜选后位偏左或偏右，内侧靠近后正中线，上至内口，切开皮肤皮下组织及部分肛尾韧带，充分开放引流不留死腔。
1.3疗效判定标准按照国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》执行。痊愈：临床症状及体征均消失，创口愈合；显效：症状及体征均改善，病灶或创口缩小；未愈：症状及体征均无变化。
2.结果
本组168例患者痊愈167例，1例形成低位肛瘘，治愈率为99.4%，治愈时间为16—41d。术后随访半年，无后遗症发生。上述病例均为非特异性肛周脓肿。
3.讨论
根据肛腺感染学说及肛门直肠周围解剖特点，肛周脓肿认为是由于肛腺受细菌感染后，在肛门直肠周围间隙组织引起化脓性感染并形成脓肿的疾病。分为非特异性肛周脓肿和特异性肛周脓肿。同时该病的发生还与性别，局部损伤或机体免疫力下降等因素有密切关系。肛周脓肿一经形成很难治愈，因此需要及时手术治疗，传统的治疗方法是先行单纯脓肿切开引流术，使其手术后形成肛瘘再二期行肛瘘手术，该术式患者痛苦大，治疗时间长，而一次性根治术治疗肛周脓肿与单纯切开引流术相比，明显缩短了术后感染控制时间，降低了术后脓肿的复发率和后遗肛瘘的发生率，缩短了疗程，降低了再次手术的几率，减轻了患者的痛苦。手术成功的关键取决于以下几个方面。
3.1正确找到脓肿的原发病灶（内口定位）正确处理内口是保证肛周脓肿根治的关键。寻找内口可用以下方法：（1）按压脓腔，有脓液溢出，此即内口部位，是简单易行且确切的寻找内口的方法。（2）探针探查，顺利探出处或肛镜检查局部充血明显，隐窝加深形成凹陷，直肠指诊及双合诊可扪及内口结节或小凹陷或触及脓腔与肛管粘膜最薄弱处往往为内口所在。（3）若内口寻找困难，可于脓肿切开排脓后用探针寻找内口，另手食指伸入肛内做引导，如食指触及探针或仅隔一层粘膜即为内口所在。（5）索罗门氏定律对判定内口的位置有一定帮助。（6）也可脓腔内注入亚甲蓝溶液双氧水以助内口确定。（7）高位脓肿位置较高，也可以疑是内口的肛窦硬结上方粘膜菲薄处穿出，挂线后也可将其下方的真正内口勒开。（8）腔内B超，MRI、CT等检查对内口的确定也有帮助。
3.2合理的设计切口切口选择的要点是：（1）切口足够大，消灭死腔，引流通畅，必要时行对口引流。（2）对广泛脓腔皮桥的留置适当，以宽2cm为宜，皮桥下切口应是下宽上窄的拱形结构，以防引流不畅。(3)后正中位6点的入路切口适用于肛周皮下脓肿和肛管后浅间隙脓肿，而对肛管后深间隙和直肠后间隙的脓肿，如果合并双侧坐骨直肠窝的脓肿，后正中位6点切口应为禁忌，此类情况最好还是选择5点和7点位切开人路，同时要注意保留肛尾韧带和6点位肛门、肛管皮肤的完整。
3.3合理运用切开、旷置和挂线技术切开法使创面开放引流通畅，治疗较彻底，但创口愈合时间长，易产生肛管缺损，影响肛门功能。旷置法术主要适用于高位腔道的处理。关于挂线法，总结以下几点：(1)实挂时，挂线的重点应在肌肉组织部分。挂线的松紧度应依据线圈内组织的多少而定。炎症浸润范围大，挂线宜松，反之宜紧；脓腔位置高，距肛门较远挂线宜紧，反之宜松。（2）两管道间的虚挂，既有利于换药引流，刺激肉芽组织自基底部顺利生长，又保留足够的皮桥，使愈合后肛门不易变形。但需把握引流线拆除的时机，一般是待引流皮桥下创腔剩余直径与其相当，且引流通畅时即予拆除，并冲洗该引流腔。引流线拆除过早，易残留死腔；拆除过迟，易形成窦道，从而影响疗效。（3）对高位肛周脓肿进行先虚后实挂线时，紧线的时间必须是创腔的缩小与挂线部分的厚度相适应时。应控制好橡皮筋脱落时间，若脱落过早，肛管直肠环及创面纤维化不够，易造成轻度肛门失禁；若脱落过晚，占居空间影响肌肉填充，易使肛门变形较大。（4）对于双挂线时宜一松一紧，以免同时挂断易引起肛门功能损伤。
3.4注意保护肛门功能和外形
低位肛周脓肿切开时，如遇有肛门括约肌，应使切口方向与肌纤维垂直，不宜同时切断两处肌纤维，以免引起肛门不同程度失禁；对蹄铁型肛周脓肿，则采取开窗留桥，对口引流，避免肛门畸形。
3.5正确的术后换药
术后换药要合理正确，一定要引流通畅，对一次性根治术者，术后肛周脓肿愈合的快慢甚至手术的成败，伤口引流的通畅与否是关键。故术后创面引流纱条不宜过早拔除，每次换药都必须把纱条填满创腔，以确保创腔愈合从深到浅，从里到外，防止肛缘皮肤生长过快，造成假性愈合和复发。
合理使用杭生素
肛周脓肿是以革兰氏阴性杆菌感染为主的混合性感染，常见致病菌是大肠埃希菌，故肛周脓肿手术前后应选用抗革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主的抗菌药物。脓液培养对抗生素的选择有更直接的指导意义
参考文献
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