白敏
（云南省大理州人民医院神经内科云南大理671000）
【摘要】目的：评价急性脑梗死患者应用尿激酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性。方法：回顾分析2010年1月至2015年1月45例ACI溶栓治疗的患者临床资料，并选取同期适合溶栓治疗但患者及家属不同意溶栓治疗的ACI患者45例为对照组，在溶栓前、溶栓后24小时、7天、30天分别应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）和Barthel指数（BI）评价两组患者的神经功能改善程度和预后。并观察颅内及其他系统的出血并发症。结果：溶栓组和对照组治疗24小时、7天、30天NIHSS评分及BI评分，差异有统计学意义（P<0.01）。溶栓组总有效率为82.2%、对照组总有效率为80%。两组颅内出血发生率比较，溶栓组为13.3%、对照组为11.1%，差异有统计学意义。溶栓组患者齿龈出血6例（13%）、症状性颅内血肿3例（6.67%），无症状性颅内出血3例（6.67%），死亡1例（2.22%）。非溶栓组齿龈出血2例（4.44%）、症状性颅内血肿2例（%），无症状性颅内出血3例（6.67%），死亡1例（2.22%）。结论：在ACI治疗时间窗内，尿激酶静脉溶栓治疗可以减轻患者的神经功能障碍评分，不增加死亡率，有效安全。
【关键词】急性脑梗死；尿激酶；静脉溶栓治疗；神经功能障碍评分
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）19-0049-03
ACI属于脑血管常见病，发病急，致死、致残率高，对人类健康构成重大威胁。溶栓治疗分为静脉溶栓和动脉溶栓，动脉溶栓存在诸如手术创伤、风险性、费用昂贵等方面的限制。多项大型随机临床试验的结果表明，治疗时间窗内应用重组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓是改善急性缺血性卒中预后最有效治疗手段，但rt-PA费用昂贵，我院处于云南西部，很多患者经济情况差成为使用该药最大的阻碍，而尿激酶价格低廉，且目前制定使用尿激酶的时间窗较rt-PA稍宽，为不让符合溶栓治疗条件但无力负担rt-PA的患者处于无药可治的境地，本研究选取我院5年以来ACI尿激酶静脉溶栓患者进行系统性回顾，评价尿激酶溶栓的效果及安全性，争取在有限的医疗资源内尽可能提高患者的获益。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月至2015年1月大理州医院神经内科收住的ACI患者，评估后符合静脉溶栓治疗条件的共90例，所有患者临床症状、头颅CT均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，患者入院后第一次行NIHSS评分及BI评分，其中同意溶栓治疗的45例分到溶栓组，不同意溶栓治疗的45例分到对照组，患者从出现急性脑梗死症状到入院的时间为30min～4h，从发病到接受溶栓治疗的时间为1.5h～6h，其中男性58例、女性32例，年龄25～79岁，平均（59±8.2）岁，询问既往病史，其中高血压52例（57.8%），糖尿病13例（14.4%），冠心病8例（8.9%），血脂升高11例（12.2%），风湿性心脏瓣膜病8例（8.9%），心房纤颤11例（%），甲亢性心脏病3例（%），两组患者在性别、年龄、病情、NIHSS、mRS方面比较，差异均无统计学意义（P>0.01），并反复向患者及家属说明ACI溶栓治疗的必要性、风险、可能的获益，均签署治疗知情同意书。
1.2病例纳入和排除标准
病例纳入标准：(1)年龄≧18岁；(2)临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血；（3）卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别。
病例排除标准：（1）CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失≥MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象；（2）昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和(或)其它合适的影像学证实为严重卒中；（3）发病时伴有癫痫发作；（4）3个月内有过卒中史；（5）发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限；（6）既往有卒中史且合并严重糖尿病病史；（7）血小板计数<100，000/mm3；（8）积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指积极降压治疗后间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg；（9）经过积极控制后血糖仍然<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）；（10）目前或既往6个月内有显著出血性疾病；（11）患者在口服抗凝药物（如华法林），且INR>1.7；（12）已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血，必要时行腰椎穿刺术排除）；（13）妊娠期患者；（14）有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）；（15）出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变；（16）细菌性心内膜炎、心包炎；（17）延长的或外伤性心肺复苏（>2min），过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺；（18）急性胰腺炎；（19）已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）；（20）动脉瘤、动静脉畸形；（21）具有增加出血危险性的肿瘤；（22）严重肝脏疾病，包括肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压(食管静脉曲张)，活动性肝炎；（23）过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史；
1.3治疗方法
两组患者均给予依达拉奉清除自由基、胞二磷胆碱促进脑功能恢复、改善循环、活血化瘀并给予适当扩容治疗，根据患者既往史酌情给予降糖、强化他汀治疗，对照组在上述基础上给予抗血小板或抗凝治疗，溶栓组给予尿激酶（辽宁天龙药业有限公司，国药准字H21023276）溶栓治疗，将尿激酶100～150万U溶解在0.9%氯化钠注射液100ml中[1]，输液泵控制滴数30分钟滴完。尿激酶用量根据体重决定，小于45kg使用100万U，46～50kg使用110万U，51～55kg使用120万U，5～60kg使用130万U，60～65kg使用140万U，66kg以上使用150万U。溶栓治疗前使用“乌拉地尔或硝普钠”将血压控制在140/90mmHg以内，使用胰岛素或葡萄糖注射液积极控制血糖，将血糖控制在5.5～15mmol/l之间，滴注尿激酶过程中及滴完1.5小时内每5分钟监测血压，每10分钟NIHSS评分，2小时后每10分钟监测血压，每15分钟NIHSS评分，若出现头痛、恶心、呕吐、血压急剧升高或肢体功能急剧恶化症状，则立即停止溶栓，并复查头颅CT防止出现颅内出血，若无特殊变化则24小时复查头颅CT，期间若病情有变化则尽快复查头颅CT。溶栓治疗结束1小时复查凝血功能、血常规，24小时若头颅CT检查未见出血，则加用“阿司匹林肠溶片300mg/日”使用10天后改为“100mg、1次/日”。并观察记录患者有无牙龈出血、鼻衄、泌尿道出血、消化道出血、皮肤黏膜出血、痔疮出血增多、头皮外伤处出血增多等。
1.4临床疗效评价
治疗后行头颈部MRA或CTA进行影像学检查，观察治疗后血管再通的情况，根据影像学检查结果分为：（1）完全再通：所有血管显示完整，（2）部分再通：部分血管MRA或CTA显示再通，（3）无再通：血管未见显示再通。根据NIHSS量表进行神经功能评分，治疗开始前和治疗结束后使用同一标准对患者意识水平、凝视、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症等方面进行评价；采用Barthel指数（BI）评价日常生活活动能力。临床疗效评定分为基本治愈、显效、有效、无效和恶化。基本治愈：NIHSS评分减少大于等于90%，BI评分大于90分，患者恢复良好，无语言、运动、视力、感觉方面障碍；显效：NIHSS评分减少51%～89%，BI评分70～90分；有效：NIHSS评分减少20%～49%，BI评分50～70分；无效或恶化：NIHSS评分减少19%甚至NIHSS评分增加，BI评分小于50分；总有效率为基本治愈率、显效率、有效率之和。
1.5统计学方法
采用SSPS12.0软件进行数据分析，计量数据用x-±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1临床疗效的比较
对照组和溶栓组4周时临床疗效比较对照组基本治愈9例（20%）、显效18例（40%）、有效9例（20%）、无效或恶化9例（20%）、总效率为80%。溶栓组基本治愈12例（26.7%）、显效20例（44.4%）、有效7例（15.6%）、无效或恶化8例（17.8%）、总效率为82.2%，两组总有效率差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2NIHSS评分和BI评分的比较
两组溶栓前NIHSS评分及BI差异对比无明显统计学意义（P>0.05），溶栓后24小时、7天和30天NIHSS评分及BI比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3颅内出血转化比较
溶栓组颅内出血转化发生例率为13.3%，对照组出血转化发生率为11.1%，两组颅内出血发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
急性脑梗死由核心坏死区与周围缺血半暗带组成，挽救缺血半暗带成为脑梗死急性期治疗的重点，尚有大量可存活的神经元，如果血管再通、血运重建，缺血半暗带的神经元就能得到挽救，恢复其功能。溶栓药物能裂解血管内的纤维蛋白原，溶解新鲜血栓，阻止血栓再形成，加强缺血区血供，抢救缺血半暗带可逆性的损伤神经元，缩小梗死灶，改善脑神经功能。我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中<6小时静脉溶栓治疗”试验已经证实，在发病6小时采用尿激酶静脉溶栓治疗是有效、安全的。“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”推荐尿激酶静脉溶栓剂量为100～150万单位[2]。任何溶栓治疗都存在出血风险，包括颅内出血和其他系统出血。我院所在地区，交通及经济状况不发达，许多患者难以在起病4.5小时内到达医院并完成评估，并且大部分患者难以承受高额费用的溶栓药物，希望能够使用成本较低、时间窗相对稍长的药物给患者带来更多的获益。
【参考文献】
[1]中华医学会神经病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中国全科医学（ChineseGeneralPractice）December2011，Vol，14No，2B：4013-4017.
[2]国家“九五”攻关课题协作组，急性脑梗死六小时以内静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志，2002，35（4）：210-213.