张明科龚玉兰何立敏(云南省普洱市中医医院麻醉科665000)
【摘要】目的观察全麻复合硬膜外阻滞在胆道手术中的临床效果。方法选择60例择期胆道手术患者，随机分为全麻复合硬膜外麻醉（A组）和单纯全麻组（B组）各30例。记录入室时（T0），插管时（T1），拔管时（T2)各时点的MAP,HR，以及手术时间，丙泊酚与瑞芬太尼和阿曲库铵的用量，术后拔管时间，完全苏醒时间，术后躁动发生率。结果B组插管时（T1），拔管时（T2)的MAP,HR明显高于A组和插管前（p<0.05）。与B组比较A组丙泊酚与瑞芬太尼和阿曲库铵的用量较少，术后苏醒快，拔管时间短，躁动发生率低（p<0.05）。结论在胆道手术中应用全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻相比，血流动力学更稳定，全麻药用量更少，苏醒快，拔管时间更短，苏醒质量更高。
【关键词】全麻硬膜外阻滞胆道手术【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）36-0280-01胆道探查手术是临床上一种常见的外科手术，该类手术切口大、机体应激反应强、术后疼痛剧烈。以往常采用全麻下手术，但临床观察发现单纯全麻下手术苏醒时间长，苏醒期易出现烦躁，意识障碍，血压升高、心率增快等生命体征不稳定的情况。给患者带来严重伤害，也增加了麻醉风险。硬膜外阻滞可提供良好的镇痛，减轻患者应激反应，减少全麻药用量，提高麻醉质量。本研究采用全麻复合硬膜外阻滞来做此类手术，取得良好麻醉效果，现报道如下。
资料与方法一般资料择期胆道探查手术患者60例。ASAI-II级，男35例，女25例，年龄30-70岁，体重40-88kg.患者术前无心脑血管及中枢神经系统疾患，无肝、肾功能障碍，无椎管内麻醉禁忌。随机分为全麻复合硬膜外麻醉（A组）和单纯全麻组（B组）各30例麻醉方法入室前30min肌注苯巴比妥钠0.1mg、阿托品0.5mg。
入室后建立静脉通道，常规监测BP,HR,ECG,SPO2。A组选择T8-9间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3-5cm,实验剂量为2%利多卡因4ml,观察5min无腰麻体征，阻滞平面出现后追加0.5%罗哌卡因7-10ml。
麻醉平面满意后开始全麻诱导。两组全麻诱导均为：咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4ug/kg、阿曲库铵0.5mg/kg、丙泊酚1.5-2.0mg/kg静脉注射后行气管插管。麻醉维持：A组持续静脉泵注瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg.min、丙泊酚3-5mg/kg.h,每隔1-1.5h硬膜外追加0.5%罗哌卡因5-8ml，B组持续静脉泵注瑞芬太尼0.3-0.5ug/kg.min、丙泊酚7-12mg/kg.h。两组术中间断按需追加阿曲库铵维持肌松。术中调整麻醉药用量和静脉输液速度及种类，维持血流动力学的相对稳定。术毕停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚，待患者自然苏醒，呼吸良好即拔管。
观察项目记录入室时（T0），插管时（T1），拔管时（T2)各时点的MAP,HR。手术时间，丙泊酚与瑞芬太尼和阿曲库铵的用量，术后拔管时间（拔管标准：自主呼吸规则、RR>10次/分，吸空气SPO2>95%,PetCO2<45%,吞咽和咳嗽反射恢复)，完全苏醒时间（标准：呼唤睁眼，能持续完成指令性动作）、术后躁动发生率。
统计分析采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s)表示，组间采用t检验，不同时点比较采用重复测量数据方差分析。计数资料采用X检验。
结果两组患者性别，年龄，体重，ASA分级，手术时间差异无统计学意义。
B组T1、T2时MAP,HR较A组和术前明显升高、增快（p<0.05）（表1）。
表1两组各时点MAP,HR
注：与B组比较,△p<0.05讨论胆道探查手术创伤大时间长、麻醉药用量多、机体应激反应强、术后疼痛明显、苏醒期不良反应多。单纯全麻行胆道探查手术，机体对创伤的应激反应很明显。镇痛、镇静及肌松药的过多应用可引起苏醒延迟。
全麻拔管期存在的心血管反应与麻醉减浅，拔管前后吸痰等对较敏感的咽部及气管隆突的刺激有关。多数患者表现为BH升高和HR增快，尤其拔管吸痰等操作时更易引起心血管反应[1]。硬膜外阻滞在T4-T12即可阻滞交感神经兴奋功能，并显著抑制许多应激激素的增高，减少儿茶酚胺的分泌。阻滞区域的容量血管扩张、血压比麻醉前有不同程度的降低，同时副交感神经相对亢进、HR减慢，此心血管抑制作用也抵消了部分气管插管、探查及拔管时心血管不良反应[2]。胸段硬膜外阻滞不仅可以阻滞心交感神经，减慢心率，还可以直接扩张冠状动脉，改善心肌血供，有利于心血管系统的稳定[3]。硬膜外神经阻滞可提供良好镇痛效果，减少全麻药用量，从而缩短呼吸恢复时间及拔管时间，改善苏醒时意识状态，并减少苏醒期躁动[4]。硬膜外阻滞复合全麻避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉平面过广引起的明显呼吸抑制；避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动；所以我们认为此种方法为非常安全又具有很好肌松及止痛效果的理想麻醉方法[5]。在手术后期可用硬膜外麻醉的镇痛肌松作用完成关腹、缝皮，避免了单纯全麻终止时病人因伤口疼痛引起的躁动和心血管反应。复合硬膜外的全麻用药量明显减少，而且因硬膜外阻滞镇痛肌松作用手术后期关腹前即可停用全麻药，从而有利于术后患者早期清醒与拔管。
本研究观察到全麻复合硬膜外阻滞用于胆道探查手术时患者呼吸恢复早、拔管时间短、苏醒质量高、全麻药用量少、应激反应轻、麻醉平稳，是一种理想的麻醉方法值得推广。
参考文献[1]黎尚荣，陈易慧，苏晓璐.全麻苏醒拔管期雷米芬太尼靶控输注对心血管反应的影响.临床麻醉学杂志，2006,22:655.[2]费建芬，钱晓敏，汤程，杨小磊.全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术的应用.临床麻醉学杂志，2008,24:345-346.[3]毛云霞，许靖，孙建明，蒋亚欧，项志军.硬膜外阻滞联合静-吸复合全麻在腹腔镜游离胃右进胸食管癌根治术中的应用.2012,28:1229.[4]范云霞，王文辉，尹琪，杨建军.丙泊酚-雷米芬太尼静脉麻醉联合罗哌卡因硬膜外神经阻滞用于胃癌手术的苏醒期观察.2010,26:1096.[5]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003:1580-1581.