高业栋1赵新民2
（1湖南常德市第一人民医院药剂科415003）
（2湖南城市学院化学与环境工程系413000）
【摘要】从1942年青霉素首先被临床应用后，抗生素在临床上的应用已有60余年历史，使许多细菌性感染得到了控制，有效地降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率，使人类的平均寿命至少延长了10年。但近年来，随着抗生素的广泛应用，滥用抗生素的现象越来越严重，细菌耐药性问题也日趋严重，因此合理使用抗生素具有十分重要的意义。从分析抗生素滥用的现状、滥用的原因、产生的危害入手，提出了合理使用抗生素的对策建议。
【关键词】抗生素滥用滥用对策
【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0079-02
抗生素的主要作用在于抑制、杀灭病原菌，自从1928年Fleming发现青霉素以来，抗生素一直被广泛使用。随着医药技术的快速发展，新型抗生素层出不穷，为人类防病治病作出了杰出的贡献。然而，抗生素药品也是一把双刃剑，用得恰当可造福于人类，用得不当也可危害人体健康和生命。是药三分毒，说的就是这个道理。当前各级医疗机构和患者自行滥用抗生素的情况实在令人担忧。
一、抗生素使用情况
1、国外抗生素使用现状
据美国疾病管理中心调查，美国每年约1.5亿件抗生素处方，其中1/3是非必要处方，感冒的有1800万件处方均为非必要处方[1]。使用抗生素后，生命力弱的细菌可被杀灭，但残存的细菌则对抗生素产生抵抗力。增加耐药菌似乎与抗生素用量成正比例增加。细菌一旦产生耐药性后，如不使用更加强有力的抗生素则疗效欠佳。如果一旦出现完全获得耐药性，后果不堪设想。
2、我国医院不合理使用抗菌药情况
2007年由中国科协资助的抗生素滥用调查项目表明：我国人均抗生素消费量为138g，是美国的10倍；可供临床使用有188种，是美国的3倍；抗生素批文约35000个，市场销售抗生素商品6000多种；抗生素是医院所有药品销售的第一位。国内兽用抗生素共89种，消费量巨大。2005年兽药企业生产的抗生素原料共约2万吨，医药企业近9万吨抗生素流入养殖业，主要为喹诺酮、四环素类及大环内酯类，部分抗生素属于WHO规定的限人用重要抗生素，但存在严重的兽用、人用抗生素混杂[2]。
二、我国抗生素滥用现象
1、超剂量用药而滥用抗生素
药物代谢过程是：药物进入人体通过吸收、分布、代谢、排泄四个阶段，计算出药物的表面分布容积，制定和调整给药方案、给药途径、给药剂量,对疾病的预防和治疗有着举足轻重的作用。但现实中县级以下医疗单位的药师只有被动发药的义务，没有主动给药的权利，一切医生说了算，势必导致给药剂量较大，甚至超量使用。有人曾随机抽样100张使用抗生素的患者处方，其中极限用量有10张，超量使用有4张，这可说明医生是急功近利、急于求成而把药物蓄积的毒性淡忘了[3]。
2、越新型的抗生素临床医生越滥用
滥用抗生素的直接后果就是培养细菌的耐药性，使耐药菌株越来越顽固。难治的感染性疾病越来越多，治疗感染性疾病的费用越来越高；从表面上看，广谱抗生素的疗效越来越差，一度被视为神奇的抗生素正在失去它们对抗疾病的威力。医生面对如此窘迫唯一的办法是使用更新型的抗生素，中国药科大学药物研究所的专家惊呼：目前细菌的变异速度与新型抗生素的面市之比为6：1，无论怎样加快研究新型抗生素也赶不上细菌的变异速度。如此下去，总有一天细菌感染性疾病将无药可治。
3、“保险”用药
某些临床医生为“保险”，选用高效、广谱、价格昂贵的抗菌药，造成滥用和耐药菌株的出现。根据国家细菌耐药性监测中心2003年的统计，大肠杆菌(ECO)对环丙沙星的耐药性自1994年开始一直维持50%～60%，粪肠球菌(EFA)7年间增加了20%，表皮葡萄球菌(SEP)增至46%，金黄色葡萄球菌(SAU)在1995～2000年间耐药率波动于37%～43%。临床常见革兰阳性球菌对红霉素的耐药率近年来一直维持在一个较高水平。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素的敏感性逐年降低[4]。
三、滥用抗生素的原因
1、医生的原因
虽然每个医生对抗生素都有处方权，但并不是每一个医生都懂得合理使用抗菌药物。有的医生对使用抗生素适应证掌握不严，在临床上不重视病原学检查，仅凭经验使用抗菌药物；有的不了解各类抗菌药物的药代动力学特点，在给药过程,给药途径及间隔时间等方面不规范；更有个别医生在经济利益的驱动下给患者开许多根本不必要的高档抗菌药物，加速了耐药菌的产生[5]。
2、人们对于抗生素的认识误区
人们对于抗生素的认识存在很多误区，造成了滥用抗生素的现象很严重。人们认为抗生素就是消炎药；抗生素可以预防感染；使用抗生素的种类越多，越能预防感染。其实抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用。同时长期使用抗生素会引起细菌耐药。联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。我国许多人对滥用抗生素的危害知之甚少，经常有患者点名要抗生素，而且越贵越好，越高档越好。
3、监管机制的欠缺
目前我国对抗生素的生产、销售和使用尚无完整的监督管理体制，相对于抗生素的使用问题，各级政府更看重药品生产企业带来的经济效益给国家和地方财政上缴的利润以及劳动就业。并且我国“以药补医”的机制仍然在医院里发挥着很重要的作用。上世纪90年代以来，虽然政府和有关部门针对解决动物源性食品中兽药残留的问题做了大量工作，但是因在畜禽产品生产、销售环节尚没有严格的监控和限制，但是很多措施仍难以完全限制“有抗畜禽产品”上市。抗生素滥用没有从根本上得到控制。
四、抗生素滥用的危害
1、不良反应增多
目前，造成孩子耳聋的原因中因药物中毒造成的高居榜首。根据临床统计，目前哈尔滨市约有30％～40％的聋儿系后天在患病过程中不合理地使用了抗生素而引发耳聋，这还不包括有的母亲在妊娠期间滥用抗生素而引发的胎儿耳聋。另外还有统计，在105篇文章中报道有134例药源性休克、14例抢救无效死亡，其中用抗生素者占11例。我国内地每年有20万人死于药品不良反应，其中有40%死于抗生素滥用。也就是说，在我国每年有8万人死于抗生素的滥用[6]。
2、耐药菌的产生
抗生素滥用大大增加了细菌的耐药性，药物与细菌长期接触可使细菌产生耐药性。医院是抗生素使用最集中的地方，院内的细菌耐药率远高于院外。由于医院环境和患者接受广谱抗生素治疗，以及抗生素的广泛使用，医院内细菌对传统的有效药物已经产生了耐药性，而且随着抗菌药物的不断更新和增多，细菌也发生相应的耐药变迁，呈多重耐药性，且逐年增高。据2000年4月到2001年3月上海地区的细菌耐药性检测发现，院内感染以细菌感染为主，最常见的是大肠杆菌(16％)、凝固酶阴性葡萄球菌(14％)、克雷白菌属(11％)、金黄色葡萄球菌(1l％)和铜绿假单胞菌(10％)。2004年1月完成的全国l7家医院内感染革兰氏阴性菌敏感性检测的汇总报告中显示：院内感染的革兰氏阴性病原菌中以铜绿假单胞菌最为常见，达21％；大肠杆菌、肺炎克雷白菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌则位居第2到第5位，分别为2o％、18％、16％和7％。这些致病菌常对多种抗生素耐药，致使感染复发或治疗无效，还可引起败血症等继发感染[7]。
3、引起菌群失调
应用抗生素(特别是广谱抗生素)在杀灭致病菌的同时，也会对体内的正常菌群产生不同程度的影响，破坏了人体内微生态环境的稳定，引起菌群失调、二重感染和造成内源性感染(医院感染)，增加了病人的痛苦，延长了住院时间，增加了病死率，增加了医疗费用支出。
4、抗生素滥用增加易感性
（1）皮肤黏膜损害皮肤和黏膜是机体防御病原体侵蚀的天然屏障，多种抗生素可引起皮疹、皮炎、黏膜出血等不良反应，破坏皮肤和黏膜的正常生理功能，为机会致病菌创造感染途径。
（2）重要器官毒性抗生素可通过直接刺激、化学刺激、改变酶系活性或免疫介导等对多种重要器官有毒性作用，特别是对肝、肾、心、肺的损伤。这些重要器官的功能失常影响机体的新陈代谢，导致体内毒性代谢物质的蓄积而降低机体的生理功能和防御能力。
（3）免疫系统抑制抗生素可影响吞噬细胞的趋化性、吞噬作用或杀伤作用，淋巴细胞转化过程，体液免疫过程及粒细胞生成及其功能等不同环节。
五、合理使用抗生素的对策
1、加强对抗生素的监督管理
政府应采取有力措施治理抗生素滥用问题。国家应尽早制订、颁布有关合理使用抗生素、安全使用抗生素的具体法规，建立、健全相应的管理机构，加强对药品使用情况的监督管理;还应及早制定《执业药师法》，规范执业药师的行为，严格执行新《药品管理法》和药品分类管理相关规章。加大管理力度，从生产、销售、使用等各个环节上建立完整的管理监督体系。近年来药品食品监督管理部门先后发布了多种法律法规[8]，如《关于加强零售药店抗菌药物销售监管，促进合理用药的通知》等法规将未列入非处方药的抗生素(包括抗菌剂，磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售，并要求对违反上述通知的按照《药品流通监督管理办法》的规定进行查处。另外，还要求药品监督管理部门要按照《药品不良反应监测管理办法》的有关规定，加强对抗菌药物不良反应的监测，保证人民群众用药安全。2011年,卫生部办公厅发文开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，地方卫生行政部门相继制订了抗菌药物临床应用专项整治活动方案。严格控制抗菌药物的购用品种、品规数量。2012年湖南5家医院因滥用抗生素，院长被诫勉谈话。
中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会也联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗生素的合理使用提出了一系列基本原则，其中很多原则与国外医疗机构的做法非常吻合。
2、加强宣传教育制度
医院科教科与医务科和院内感染管理部门结合本单位的实际情况，制订减少滥用抗生素的有关制度，定期向医生和患者印发合理使用抗生素的宣传资料，定期组织医务人员参加合理使用抗生素的讲座，同时政府加强对全民用药基本常识的宣传，患者是药品的最终消费者，也是抵御滥用药物的底线，只有使患者懂得基本的用药常识，才可能有效地遏制药物滥用现象。
3、加强药品零售企业销售抗生素的管理
按照药品流通监督管理办法第四章法律责任，第三十八条规定：药品零售企业违反本办法第十八条第一款规定的，责令限期改正，给予警告；逾期不改正或者情节严重的，处以一千元以下的罚款。这样轻微的处罚根本解决不了问题，应当严查重罚，令其本利无归，才能达到对子孙后代负责的目的。对一些屡查屡犯的零售药店可以采取停止销售甚至吊销许可证方能予以抵制[9]。
4、加强对动物源产品的监督
在动物源性产品生产过程中，不断完善各类药物和化学合成饲料添加剂的相关管理规定；大力推行、严格执行农产品标识管理，为消费者提供详细的信息，帮助消费者理性选择。同时健全食品生产到餐桌的全程安全监控体系，对动物产品实行市场准入制和产地追溯制，对滥用抗生素的养殖者和销售药物残留超标动物产品的违法行为，依法严惩。
针对目前国内抗生素滥用的情况，我国国家食品药品监督管理局已下发了关于开展抗菌药物合理使用的通知，不只是专业的医务人员需要合理地使用抗生素，普通的民众和患者也要有合理使用的意识，要在医生的指导下使用，不要盲目地自己购买抗生素使用。只有这样，才能促进我们国家抗生素的合理使用，避免药物的不良反应、细菌耐药的不断加剧。
参考文献
[1]何洛.浅谈怎样合理使用抗生素,成功(教育),2009,3:173-174.
[2]蔡年生.近年抗生素(微生物药物)研究开发进展,今日药学,2009,19(12)：8-9.
[3]汪秀祝.滥用抗生素的现状及其对策,中国现代药物应用,2009,3(20):193-195.
[4]康林泉,王丽,郭庆胜，段士朋.抗生素应用分析及合理使用,中国民康医学2006,18(10)：826-831.
[5]李世颂.关于抗生素的滥用现状与对策,中国现代药物应用2009,3(7)：181-182.
[6]于占玉.抗生素滥用的现状分析及对策建议,经济研究导刊,2011,35:314-315.
[7]何新华,李春盛.抗生素滥用及其不良反应,中国临床医生,2005,33(2):11-12.
[8]穆英,刘东,陶曙光.国内外防止抗生素不合理使用的制度,护理实践与研究,2008,5(3)：52-53.
[9]董伟.滥用抗生素：威胁人类安全,中国减灾,2009,2：26-27.