南华大学附属第二医院421001
【摘要】目的：观察胆总管结石合并肝硬化患者应用ERCP治疗的安全性。方法：回顾性分析本院2010年7月-2016年4月诊治的31例胆总管结石并肝硬化患者临床资料，本组患者均行ERCP进行治疗，观察并对比本组术后效果、安全性及手术前后肝功能指标及MELD积分等情况。结果：本组治疗后AST、ALT、ALB、DBIL、TBIL水平及MELD积分均低于治疗前（P＜0.05）；且本组术后2（6.45%）例出现并发症，ChildA级与ChildB级术后并发症均比ChildC级低（P＜0.05）。结论：胆总管结石合并肝硬化患者行ERCP治疗可取得良好效果，促进其肝功能得以改善，提高手术效果，且术后并发症少，具有临床推广应用价值。
【关键词】胆总管结石；逆行胆胰管造影术；肝硬化；安全性
肝硬化患者病程长，大多伴腹水、肝性脑病、肝功能不良等，胆石症是肝硬化的常见并发症，发生率约为30%，且随肝硬化程度的加重，发生率亦随之升高。一旦合并胆结石将在临床治疗期间受到限制，且同存肝硬化患者手术风险性更高[1]。随着近年来医学技术的不断提高，逆行胆胰管造影术（ERCP）已广泛应用于临床治疗胆总管结石，且疗效显著。本研究针对已选定的31例胆总管结石并肝硬化患者行ERCP治疗的效果予以回顾性分析，现将结果报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2010年7月-2016年4月诊治的31例胆总管结石并肝硬化患者临床资料，本组患者男性20例，女性11例，年龄35-77岁，平均（54.25±6.79）岁，临床表现：腹痛2例，上腹不适1例，腹痛并发热3例，黄疸18例，黄疸病发热与腹痛5例，黄疸并腹痛1例，黄疸并发热1例；其中Child-PughA级12例，Child-PughB级11例，Child-PughC级8例。
1.2方法
本组患者均于治疗前予以胃镜，明确病况后患者取左侧俯卧位，且术前酌情予以地西泮和或哌替啶和或山莨菪碱，持续吸氧，并密切监测患者呼吸、心率等生命体征的变化情况；对于放置鼻胆管者，则观察其鼻胆管外的引流物情况，且于术前、术后6小时对其血淀粉酶、血常规情况予以检查。针对结石直径小于1.0cm者予以括约肌切开术治疗，针对结石直径大于1cm而小于2cm者予以机械碎石后，针对结石巨大者，可放置鼻胆管引流约1周；再予以机械碎石及取石网篮将结石取出。患者术前无显著感染表现，术后出现中性粒细胞、血白细胞比正常范围者大及发热者属于感染；患者术后出现便血或黑便及呕血，需及时补充超过2U红细胞悬液患者属于出血[2]。
1.3观察指标与评定标准
观察并对比本组患者治疗前及治疗后7天肝功能指标及MELD积分情况，具体包括有谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）、终末期肝病（MELD）积分。
1.4统计学分析
数据均以SPSS17.0统计软件进行统计学分析，正态计量资料采用（±s）表示，计数资料组间率比较采用检验，计数资料用例数[n（%）]来表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具统计学意义。
2.结果
2.1本组手术前后生化指标及肝功能水平情况对比
本组治疗后AST、ALT、ALB、DBIL、TBIL水平及MELD积分均显著低于治疗前（P＜0.05），详见表1。
注：与ChildC级对比，aP＜0.05。
3.讨论
最新报道显示，肝硬化并胆总管结石发生率较之正常者显著更高，其中94%患者出现胆道梗阻等症状，进而造成肝功能受损加重，故临床针对肝硬化并胆总管结石者无论是否存在黄疸、发热等临床症状均需予以有效治疗[3]。本研究结果显示：本组治疗后AST、ALT、ALB、DBIL、TBIL水平及MELD积分均比治疗前低，提示肝硬化并胆总管结石患者行ERCP治疗可有效改善其肝功能，并降低生化指标水平。临床在实施ERCP方案时应注意一下几点：⑴ERCP插镜的过程中，动作尽量保持轻柔，防止致使曲张静脉出现出血、破裂等情况；进行注射造影剂时，尽可能的降低造影剂用量，避免肝功能受损程度加重；插管动作轻柔，避免乳头出血[4，5]。予以网篮取石的时候，牵拉动作的幅度尽量降低，同时用力均匀；⑵正确评估胆总管结石大小与位置，确保ERCP插管获得成功后相关处理方法，且术前做好充分准备，一旦术中出现出血并发症可及时处理[6]。⑶实施EST术式时，尽可能予以小、中切开；针对胆总管结石小患者，予以气囊扩张以扩大乳头后再取石；针对结石较大或者较多者予以塑料支架进行内引流。
同时本研究结果显示，本组患者术后2（6.45%）例出现并发症，其中并发出血与感染各1例，经有效治疗均恢复正常；提示ChildA、B、C级患者皆可予以ERCP进行治疗，但本组术后并发症皆属为ChildC级，且ChildA级与ChildB级术后并发症发生率均0低于ChildC级12.90%，提示临床治疗胆总管结石合并肝硬化患者时，尤其需注意ChildC级患者术中、术后并发症发生情况，尽可能在术前改善肝脏功能至B级或A级再行ERCP术。本研究受环境、时间及样本等因素制约，未针对本组远期质量情况进行分析，待临床深入研究加以补充。
综上所述，ERCP治疗胆总管结石合并肝硬化患者，不仅可改善其肝功能，提高手术效果，而且术后并发症少，临床治疗时尽可能在术前改善肝脏功能至B级或A级再行ERCP术，以进一步减少并发症的发生。
参考文献：
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