余春兰1钟晓旻2
（1暨南大学第四附属医院广州市红十字会医院儿科广东广州510220）
（2暨南大学第四附属医院广州市红十字会医院烧伤整形外科广东广州510220）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)25-0303-02
【摘要】目的探讨重度烧伤并发急性呼吸衰竭综合征小儿机械通气的护理方法。方法介绍20例重度烧伤并发急性呼吸衰竭综合症的小儿的护理方法。结果20例病人都抢救成功。结论气体平衡护理法必须根据小儿烧伤后的生理及病理的特点来制定。
【关键词】小儿烧伤急性呼吸衰竭综合征机械通气护理方法
重度烧伤创伤和烧伤感染引起的急性呼吸衰竭综合征是最常见的致命原因之一，既往重度烧伤小儿并发ARDS的病人上呼吸机往往机械照搬内科病人的参数，结果早期经常会出现气压伤，晚期却经常表现为压力支持不足。笔者经过深入的研究发现，重度烧伤小儿呼吸系统的病理变化和内科成年病人有很大区别，也不完全和创伤性湿肺一样。笔者根据重度烧伤并发ARDS小儿呼吸系统病理变化的普遍规律制定出了气体平衡护理疗法，成功救治了20例重度烧伤并发ARDS的小儿，疗效显著，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料
治疗组重度烧伤合并ARDS小儿20例,都行气管切开并都予呼吸机机械通气。其中男性13例,女性7例,年龄6个月～11岁,平均年龄5.4岁。入院时间为伤后0.5小时～11天。总烧伤面积TBSA18%～100%,平均(28.33±4.72)%,其中Ⅲ°烧伤面积平均为(14.23±3.97)%。
1.2护理方法（气体平衡护理疗法）
1.2.1保持呼吸道通畅，加强气道雾化和湿化，定期排痰，机动吸痰。
1.2.2ARDS早期机械通气参数设置特点和护理观察重点早期触发流量、呼吸频率、潮气量设置较内科病人大，但是压力支持特别是呼气末正压（PEEP）较内科成年病人小。调节吸入气体中氧和二氧化碳的平衡。PEEP设在3～8cmH2O，潮气量介于8～15ml/kg。护理重点是观察和防止气压伤，此期气道分泌物较稀薄、量较多，容易吸出。
1.2.3ARDS中期机械通气参数设置特点和护理观察重点呼吸频率、潮气量设置较早期减小，但是压力支持和呼气末正压（PEEP）较早期明显加大。PEEP设在5～12cmH2O，潮气量介于6～12ml/kg。护理重点是观察和防止气道感染，观察是否有通气不足，加强气道雾化和湿化，此期气道分泌物稍黏稠、量中，湿化后容易吸出。
1.2.4ARDS晚期机械通气参数设置特点和护理观察重点当呼吸衰竭晚期肺泡塌陷时，需要极高的PEEP、加大呼吸频率和潮气量，并且频繁地按住吸入保持/手动呼吸键，强制高压吸入将肺泡吹涨，呼吸频率26～36次/分钟，潮气量8～15ml/kg，机械通气压力支持25～30cmH2O,抢救性PEEP15～25cmH2O，并且吸气时间延长，常用反比通气。此时护理的重点是保证有效的肺部通气。
1.2.5合并气道感染或气道内烟尘及痰液较多时护理重点吸痰时采用机动性PEEP，即吸痰前先逐步降低PEEP值，吸痰后逐步升高PEEP值，PEEP8cmH2O以上带机吸痰。
2结果
20例病人都抢救成功，并且与既往相比并发症和后遗症明显减少。例如人机对抗减少65.3%、呼吸系统感染减少50.2%、气压伤减少64.7%，人均机械通气时间缩短7.4天、脱机1次成功、抢救成本（每1%深度烧伤治疗费用）降低56.8%而利润提高。机械通气的抢救成功率由74.5%提高到100%。
3讨论
气体平衡护理法[1]是笔者经过充分研究不同人群（如婴儿）的呼吸系统的生理特点、重度吸入性损伤的不同阶段呼吸系统的不同的病理变化的普遍规律来制定的全面地护理病人气道压力、潮气量、残气量、通气频率、吸入气体种类和浓度平衡的机械通气方案。下面简单分析一下气体平衡护理法的制定依据。
3.1ARDS早期机械通气参数设置和护理观察重点的依据内科成年人上呼吸机的病人多数是有肺气肿或其它肺部原发病的病人，潮气量远远小于正常人，因此触发流量、潮气量设置较小；而重度烧伤吸入性肺损伤并发ARDS的小儿呼吸加深加快，经常伴有咳嗽，因此触发流量、呼吸频率和潮气量设置较内科病人大。重度烧伤吸入性损伤并发ARDS的病人早期肺部受热力、烟雾等化学性致伤因素、自身免疫损伤等三重作用,肺组织损伤程度往往更为严重,肺泡的弹力纤维和网状纤维受到蛋白水解酶等多种因素的破坏，肺泡所能承受的最大气压降低，肺部的顺应性差，不应该采用高PEEP值，否则容易出现气压伤甚至导致气胸[2-3]。因此此时护理的重点是观察和防止气压伤的发生。
3.2ARDS早期机械通气参数设置和护理观察重点的依据随着病情的发展，ARDS小儿肺部内水分增加，肺泡开始塌陷，为防止肺泡塌陷、减轻肺水肿，需要加大压力支持和呼气末正压（PEEP）。
3.3ARDS早期机械通气参数设置和护理观察重点的依据ARDS小儿呼吸衰竭晚期的共同特点是肺泡塌陷、全肺水肿严重，需要极高的PEEP，加大呼吸频率和潮气量，并且频繁地按住吸入保持/手动呼吸键，强制高压吸入将肺泡吹涨，但是时间不能过久，应及时将PEEP逐步调低防止气压伤，仍然保持高频率、大潮气量、充分吸入时间的强大的呼吸支持，使塌陷的肺泡复张，减轻肺水肿。
3.4与护理监护项目关系密切的小儿生理特点婴儿肺泡至2岁才发育健全；延髓呼吸中枢、颈动脉窦和主动脉体化学感受器对呼吸频率和深度的调节能力弱；胸廓呼吸肌群发育尚未完善，主要是腹式呼吸，严重创伤后呼吸频率一般明显加快，呼吸深度却不能够加深。因此小儿机械通气的呼吸频率应较成人高而潮气量较成人低。
3.5合并气道感染或气道内烟尘及痰液较多时吸痰护理重点PEEP会影响痰液的排出，采取机动性PEEP，吸痰前先逐步降低PEEP值，使压力降低后有利于深部痰液的排出。PEEP8cmH2O以上时肺泡处于被动扩张的状态，脱机吸痰不仅会导致肺泡迅速收缩而产生肺泡损伤（其原理就像急性尿潴留膀胱极度充盈时导尿过快会引起膀胱损伤甚至出血一样），而且会导致肺泡塌陷，加重呼吸功能衰竭。所以PEEP8cmH2O以上时要带机吸痰。对于人机对抗严重而又经常咳嗽的非镇静病人，应该采取气道压力释放的机械通气模式，这样当咳嗽时气道压力急骤升高到危险值时，呼吸机自动释放气道压力，可大大减少气压伤和气胸的发生。
3.6合并气胸的伤员则采用稍低的PEEP，轻度过度通气的“气体平衡疗法”有利于肺部的复张。“水肺”的伤员则采用极限压力，高位弛张性PEEP配合吸痰的“气体平衡疗法”。
3.7注意调节气道反应性的平衡，既要适当镇静及降低气道的高反应性；又不能长时间打断自主呼吸，因为会抑制咳嗽，导致吸入的烟尘、痰液无法咳出。
参考文献
[1]钟晓旻，等.元素平衡保健医学，第1版.广州：广东经济出版社，2003：1～16.
[2]黎螯.烧伤治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1999:396～398.
[3]DemlingRH,LaLondeC,LiuY,etal.Thelunginflammatoryresponsetothermalinjury:relationshipbetweenphysiologicandhistologicchanges[J].Surgery,1989,106(1):52～59.