林吉良吴莉娟
湖北省黄石市中医医院湖北黄石435000
【摘要】目的：总结经皮微创手法复位金属骨针内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折的有效性和适应症。方法：自2010年7月～2014年7月采用经皮金属骨针治疗桡骨远端不稳定型骨折50例。结果：经平均8个月（(3～22个月）随访，疗效优40例、良8例、可2例。结论：经皮微创手法复位金属骨针内固定治疗桡骨远端不稳定型骨折一种有效的方法，具有微创、固定可靠、取出方便、经济性好、并发症少等优点。
【关键词】桡骨远端骨折；金属骨针
【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0197-01
桡骨远端骨折为距桡骨远端关节面3cm内的骨折，约占全身骨折的1/6，占急诊骨折病人总数17%，也是上肢最常见的骨折，其中约1/4的骨折累及关节面。目前广大患者对桡骨远端骨折复位与功能的要求较高，我院自2010年7月～2014年7月采用经皮金属骨针治疗桡骨远端不稳定型骨折50例疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组50例，男性20例，女性30例；左27例，右23例；均为单侧骨折；受伤至手术时间平均3.6d(1～60d)。平均年龄45.6(23～71)岁。骨折依照AO分类法［1］进行分类，其中A2型3例，A3型5例，B1型8例，B2型10例，B3型8例，C1型5例，C2型8例，C3型3例。
1.2内固定材料
德骼拜耳金属骨针（骨牵引针），直径1.5-2.5mm，长度20-100mm选用。配合使用器械为电钻及不锈钢老虎钳等。
1.3手术方法
本组病例均采用单侧臂丛神经麻醉，在“C”臂X光机透视下先行骨折传统闭合手法复位，对复位困难粉碎严重及陈旧性骨折的病例使用有限切开复位。依照桡骨远端骨折的影像学标准［2］复位成功后，根据骨折类型选择桡骨茎突近侧、桡骨茎突外侧、桡骨外侧皮肤进针点。经皮穿入合适长度金属骨针，“C”臂X光机透视下按以上顺序依次打入金属骨针，穿透对侧骨皮质。对于粉碎性骨折合并下尺桡关节脱位者，可先经尺骨茎突下内侧经皮钻入1～3金属骨针固定，再按上述方法固定。固定完毕后，确认骨折固定稳定、复位良好、关节被动活动正常并X光机复查后，折断金属骨针尾部，并将其埋于皮下，用前臂石膏托固定至掌指关节。术后第2天行手指间关节活动，1周后适当进行手指间关节、掌指关节及腕关节功能活动，4～6周拍片复查，见骨折愈合后去石膏拔除金属骨针，行腕关节主动功能锻炼。术后功能恢复较差者运用中药熏洗配合功能锻炼，功能恢复均较好。
1.4治疗结果
50例获2个月～2年随访，平均8.1个月，50例患者均在2月内愈合，平均6周，x线片示达到骨性愈合。术后无感染、内固定松动、背侧肌腱激惹、正中神经刺激症状发生。骨折愈合后测量：桡骨关节面高度均维持良好，掌倾角平均12.1°(8°～15°)，尺偏角平均21.3°(19°～25°)。按照Dienst等［3］功能评估标准，优40例，良8例，可2例，优良率为96％。
2讨论
桡骨远端骨折传统以手法复位夹板或石膏外固定，对不稳定型骨折在临床上常见患者首次手法复位骨折对位对线很好，但固定1-2周大部分均出现不同程度的骨折移位，不论石膏或小夹板外固定技术多高，都难以阻止桡骨短缩的发生［4］，导致医生较为被动，甚至引起医疗纠纷。
目前常用于治疗桡骨远端骨折的内固定物有克氏针、钢板、外固定架等。钢板由于其长度和厚度的制约，虽然复位和固定效果可靠，但手术创伤大，易损伤支持带、肌腱和骨骼血运，而且还需二次入院手术取出，既造成二次损伤，也增加了患者的经济负担。外固定架超关节固定易导致关节僵直。与切开复位内固定手术治疗相比，不剥离组织，保留了骨膜的完整性，不破坏骨的血运，减少了创伤性关节炎、肌腱粘连损伤导致的功能受限、骨折延迟愈合和不愈合的发生率及取内固定所带来的二次手术风险。金属骨针较普通克氏针具有长度可选择，折断容易，刚性较强，固定牢靠等优点，大大缩短手术时间。
桡骨远端存在特有的解剖结构，这与腕关节功能活动密切相关，在骨折复位时要尽可能恢复其解剖结构。我们在交叉固定的基础上采用1枚金属骨针横行固定，克服了单纯交叉固定恢复桡骨长度不充分，易发再移位的弱点。横行固定下尺桡关节，可以使其相对位置恒定，结合紧密，有利予韧带修复，克服了桡骨远端外固定器对下尺桡关节固定明显不足的弱点，克氏针固定下尺桡关节对桡腕关节无影响，不会因此造成桡腕关节强直。对于不稳定性骨折一定要最大限度地恢复关节的完整性，为关节的功能恢复提供解剖基础，从而改善或恢复腕关节的解剖关系，缩短功能恢复时间。［5］
关节外骨折，整复后采用夹板或石膏外固定可以达到满意的治疗效果，但对于涉及关节面的骨折、不稳定性和粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不平、继发性疼痛及关节功能障碍，有作者报告桡骨远端骨折关节面塌陷超过2mm以上时，100％患者发生创伤性骨关节炎的放射学改变，而关节面平整者发生率仅为11％。复位中对关节面的骨折及难以复位的骨折块在应用手法的同时，结合撬拨，有限切开力求解剖复位。由于尺骨完整，经其固定的金属骨针更为可靠，而且能够抵抗肌肉的牵拉和轻度外力的作用，有效地控制了旋转。术后可早期进行腕关节、掌指、指间的功能锻炼，避免关节僵硬、骨质疏松及其他并发症的发生。经皮微创金属骨针固定仍有一定的局限性，如骨质疏松、严重移位粉碎的关节内骨折等应用难度较高。存在金属骨针松动骨折移位、针道感染等并发症。当然只要适应症选择恰当，注意预防，大部分并发症是可以避免的。
本治疗方法具有具有微创、固定可靠、取出方便、经济性好、并发症少、痛苦小、对周围组织干扰小，术后恢复快、功能好等优点。
参考文献
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