（南京医科大学附属江宁医院泌尿外科江苏南京211100）
【摘要】目的：比较输尿管硬镜碎石(URSL)、输尿管软镜碎石(FURL)、经皮肾镜取石(PCNL)三种方法，治疗2cm以下经体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败的输尿管上段结石的疗效。方法：选取2013年2月—2018年2月我院收治的2cm以下经体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败的输尿管上段结石患者106例，其中URSL治疗45例，FURL治疗32例，PCNL治疗29例。比较分析3种手术的治疗效果。结果：术后一周结石清除率:URSL组42.2%(19/45)，FURL组65.6%(21/32)，PCNL组89.7%(26/29)。术后1个月结石清除率：URSL组64.4%(29/45)，FURL组90.1%(29/32)，93.1%(27/29)。术后3个月结石清除率：71.1%(32/45)，FURL组96.7%(31/32)，96.6%(28/29)。术后1周、术后1月、术后3月FURL组与PCNL组结石清除率，高于与URSL组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后1周PCNL组结石清除率高于与FURL组，差异有统计学意义(P＜0.05)，URSL组和FURL术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生率明显优于PCNL。结论：治疗2cm以下ESWL失败的输尿管上段结石，FURL与PCNL疗效相近，同时具有出血少、手术时间短、住院天数少及并发症发生率低的优势。
【关键词】输尿管上段结石；输尿管硬镜；输尿管软镜；经皮肾镜
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）17-0160-03
2cm以下输尿管上段结石的治疗，首选体外冲击波碎石（ESWL），但部分患者，因结石的硬度较高，或结石嵌段时间较长，引起息肉包裹，导致ESWL效果较差，对于经ESWL治疗失败的输尿管上段结石的后续治疗，目前仍存争议。本研究回顾分析了本院2010年2月—2018年2月收治的2cm以下经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者106例，分别采用输尿管硬镜碎石(ureteroscopiclitripsy，URSL)、输尿管软镜碎石（flexibleureteroscopiclitripsy，FURL）经皮肾镜取石(percutaneousnephroscopylithotripter，PCNL)等治疗方案，通过分析、比较不同方案的疗效及并发症指标，探讨最佳治疗方案。现将治疗结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
106例患者按手术方式的不同，分为三组，URSL组45例，FURL组32例，PCNL组29例。术前所有患者行泌尿系统CT平扫及重建（CTU）、泌尿系统平片（KUB）、泌尿系统B超检查。
1.2方法
1.2.1URSL组全身麻醉后，取截石位。在斑马导丝引导下，将WolfF8/9.8输尿管硬镜逆行置入输尿管，向上观察，发现结石后，置入直径550μm钬激光光纤，设定钬激光功率为1.0J，频率为15Hz，将结石粉碎至4mm以下，碎石成功后，输尿管内留置5F双J管，术后保留导尿1～3天。
1.2.2FURL组全身麻醉后，取截石位。先在输尿管硬镜下置入斑马导丝，在斑马导丝的引导下置入输尿管扩张鞘，扩张鞘尽可能接近结石，再置入8F输尿管软镜，发现结石后，置入直径365μm钬激光光纤，设定钬激光能量为1.0J，频率为15Hz，将结石粉碎至4mm以下，如结石返入肾内，软镜继续向肾内寻找到结石，并碎石，碎石成功后，输尿管内留置5F双J管，术后保留导尿1～3天。
1.2.3PCNL组全身麻醉后，取结石位，在输尿管硬镜直视下，将输尿管支架管插入患侧输尿管，输尿管支架管尽量越过结石，进入肾盂，置入成功后，患者改俯卧位，经输尿管支架管远端滴入生理盐水，造成人工肾积水，采用B超定位，穿刺患肾中盏，从6F扩张鞘逐级扩张至20F扩张鞘，再置入18FPeel-away鞘，取WolfF8/9.8输尿管硬镜经鞘依次进入肾盏、肾盂、输尿管，找到输尿管上段结石后，将Peel-away鞘推至肾盂输尿管连接部，置入直径550μm钬激光光纤，设定钬激光能量为1.0J，频率为15Hz，将结石粉碎至4mm以下，在水泵的作用下，将击碎的结石沿Peel-away鞘冲出，术后保留导尿1～3天，肾造瘘管根据尿色情况，保留3～5d。
术后1周复查KUB，发现有残留结石者，术后1月复查KUB，仍然结石残留者，术后3月再次复查KUB，术后4周左右予以患者拔除双J管。
1.3疗效评价和并发症观察指标
KUB上未发现结石影，或发现结石影，但结石影小于或等于0.3cm，认为结石清除[1]。比较3种手术方法术后1周、术后一月和术后3个月的结石清除率，术中情况（出血量、手术时间），并发症发生率（输尿管断裂、肾裂伤、感染、肾绞痛、术后血尿、发热）和平均住院日。
1.4统计学处理
用SPSS22.0统计软件进行数据处理分析，计量资料用x-±s表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1一般资料
每组患者在性别、年龄、结石大小、集合系统分离等方面均无显著差异（P＞0.05），见表1。
3.讨论
输尿管上段结石是泌尿科常见病之一，目前治疗治疗输尿管上段结石2cm以下结石，首选ESWL，因其无肉眼可见的创伤、费用低、无需麻醉、并发症少以及患者接受程度高[2]，但部分患者因结石质地硬，与周围纤维粘连或包裹，或伴有重度积水，ESWL治疗失败的患者，可考虑选择URSL、FURL、PCNL等方法。
1979年，URSL首次被报道应用于泌尿系结石[3]，URSL经自然腔道治疗结石，优点是创伤小、手术时间短、并发症少、患者恢复快，但URSL也有其局限性，常常因为前列腺增生，膀胱颈后唇抬高或输尿管扭曲狭窄而无法顺利到达结石部位，或者在手术操作过程中，因结石上段输尿管扩张，靠近肾盂的输尿管上段结石，在水泵和钬激光碎石的作用下，整块结石或碎石发生移位，逆行入肾盂或肾盏中，导致URSL的清石率要明显低于FURL和PCNL。
1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，PCNL开始广泛应用于治疗肾和输尿管上段结石，利用穿刺针、导丝、扩张器和操作鞘，将结石和体外建立一个直接的人工通道，经过该通道，输尿管镜可以直达结石处，进行碎石，结石以下的输尿管不扩张，结石不易发生位移，用于PCNL的光纤也较粗，可以承载较大的能量和较高的频率，击碎的结石可以直接在高压水泵的作用下，经操作鞘冲出，因此其清石率要高于FURL和URSL组，PCNL因穿刺定位时间较长，且术中需改变患者体位，所以手术时间要明显高于FURL和URSL组，PCNL通道因人工建立，对肾实质有一定的损伤，术中出血和出现并发症的风险也较高[4-5]，并发症包括肾裂伤、感染、肾绞痛、术后血尿、发热等，本组病例中，有1例因术中肾裂伤，导致血尿、肾绞痛、感染、发热等一系列后续并发症，后经输血和选择性肾动脉栓塞治疗治愈，住院时间长达22天。
FURL操作路径与URSL相类似，无需建立人工通道，因此其也具有出血量小、并发症少、住院时间短等优点，输尿管软镜可以弯曲至一定的角度，当结石因压力逆行移位至肾盂或肾盏时，可以通过调整输尿管软镜的角度，进入肾盂或肾盏，找到结石后碎石，因此其碎石成功率较URSL要高[6-7]，FURL治疗结石时，一般自结石周边向中心，低能、高频，如果能量较高而频率过低，往往将结石碎成大块，碎石难度增大，因为在碎石总功率一定的条件下，钬激光的频率越高，结石越容易粉末化[8]，因此相对URSL，更容易排出，但击碎的经输尿管排出，需要一定的周期[9]，不同于PCNL碎石直接经鞘高压水流冲出，因此，术后早期（术后一周）的清除率，FURL要低于PCNL，而经过一定的排石期后，远期的清石率（术后一月、术后三月），与PCNL组无统计学差异（P＜0.05），FURL光纤一般有365μm及200μm两种规格，光纤较细，能承载的钬激光能量较小，且视野不如输尿管硬镜清晰和直观，一般术中需要多次调整角度，所以手术时间相对较长，但仍低于PCNL。
对于ESWL失败的输尿管上段结石2cm以下结石的后续治疗，FURL清石率明显优于URSL，远期清石率与PCNL无统计学差异，而术中出血量、住院时间、并发症发生率明显优于PCNL，因此，FURL应当为首选治疗方式。
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