王劭(广西灵山县人民医院广西灵山535400）
【关键词】梅毒；诊断方法
【中图分类号】G623.31【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）06-0001-03
梅毒(syphilis)是危害人类健康较为严重的性传播疾病之一,近年来在我国,梅毒的发病率呈逐年上升趋势［1］．梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。人体受感染后，螺旋体很快播散到全身，几乎可侵犯全身各组织与器官，临床表现多种多样，且时显时隐，病程较长.梅毒早期主要侵犯皮肤及粘膜，晚期除侵犯皮肤、粘膜外，还可侵犯心脏血管系统及中枢神经系统等全身各个系统；另一方面，梅毒又可多年无症状而呈潜伏状态.由于梅毒病程长、危害大、临床表现复杂,很容易漏诊和误诊,对梅毒进行早诊断、早治疗对控制其蔓延至关重要。因而选择敏感性、特异性均高的梅毒检测方法有助于梅毒的诊断。本文就梅毒的实验室诊断技术的发展作一简要综述。
梅毒的病原体是梅毒螺旋体(treponemapallidum,TP)又称苍白密螺旋体。梅毒螺旋体含有表面抗原,能刺激机体产生两类抗体。一类为抗密螺旋体的特异性抗体;另一类抗体能与广泛分布于生物组织中的类脂抗原发生非特异性反应,这类抗体称为反应素,为非特异性抗体。根据梅毒螺旋体的生物学及免疫学特性,目前国内外所用的梅毒螺旋体的检测方法主要有以下几种。
1梅毒的病原学检测
1.1暗视野显微镜检查法（DR）
主要的梅毒病原学诊断方法。是最特异的一期梅毒检测方法。取材部位以硬下疳为主，亦可从宫颈、阴道、淋巴结等处取材。在暗视野显微镜下,光线从聚光器的边缘斜射梅毒螺旋体而发出亮光,可根据特殊形态和运动方式进行检测。梅毒螺旋体在暗视野显微镜下表现为纤细、白色、有折光的螺旋状微生物，发现有上述特征的螺旋体为阳性结果，可确诊梅毒。暗视野显微镜法诊断的准确性受操作者的经验、病灶中活螺旋体的数量及口腔、肛门破损处存在的非致病性螺旋体等因素影响，该方法敏感性低，为74.6%［2］。如未见到梅毒螺旋体,并不能排除患梅毒的可能性,应复查和进行血清学检查。
1.2镀银染色法
与暗视野检查法的临床意义基本相同。利用梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染成棕黑色，于普通显微镜下可查见梅毒螺旋体,呈黑褐色。银染色的阳性结果需要谨慎解释,因为类似梅毒螺旋体的其他物质易混淆。
1.3直接荧光抗体法
将特异性的抗梅毒螺旋体单克隆抗体用荧光素标记来鉴定TP。灵敏性稍高于暗视野检查。直接荧光抗体法检查的优势在于既可以检测皮损分泌物,又可以检测新鲜或甲醛固定组织中的TP［3］。
1.4多功能显微诊断仪
是近年来国外开发的一种综合相差对比、暗视野及偏振光的可变投影显微镜,其特点是待检标本不需染色及任何加工处理,而是将“活的”真实的样本直接进行观察,具有直接、方便、快速的优点,,它对一期梅毒的阳性诊断率达到83.5%［4］。但是该法所需设备价格昂贵,尚未在实验室推广使用。
1.5聚合酶链式反应(PCR)
PCR检测梅毒螺旋体DNA,特异性很强、敏感性很高,是目前诊断梅毒螺旋体的先进方法。PCR能对生殖器溃疡进行早期的鉴别诊断，区分梅毒、生殖器疱疹和软下疳。PCR法诊断一期梅毒的灵敏度最高［5］,这是因为人体感染梅毒要4～10周才可产生一定数量的抗体,而特异性抗体比非特异性抗体早1周出现。PCR检测梅毒螺旋体的DNA,其敏感性、特异性均优于血清学方法［6］。但当前诊断梅毒的PCR仍存在引物的非特异性、对血清(全血)、CSF等敏感度低等缺点,而且当皮损开始愈合分泌物减少,血清学试验阳性反应时,采用PCR方法就不合适［7］。另外,PCR在梅毒检测应用的缺点是不能区分活的和死的螺旋体,所以治疗后PCR阳性并不意味着治疗失败,但死亡的TP从机体内清除较快(15~30天),而存活的TP从机体内清除至少需120天,所以治疗数周后PCR阳性意味着持续感染的可能。所以PCR检测不宜用作判愈检测［8］。
2梅毒血清学试验
当人体感染梅毒螺旋体后4～10周。血清中可产生一定数量的抗磷脂抗原的非特异性反应素抗体和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体(主要是IgG和IgM)。血清学试验分为非特异性和特异性试验两大类。
2.1非梅毒螺旋体抗原血清试验
是以心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为抗原检查血清中的反应素，用于初筛试验及疗效观察。可以分为以下VDRL、RPR、USR、TRUST四种试验，。这几种试验的基本抗原一样，仅是方法上进行改良。由于反应毒并非只存在于梅毒患者体内,故此类试验为非特异性抗体检测试验。目前多数医院列作梅毒的常规筛查试验。由于患者经治疗后反应素消失或阴转,因此这类试验可观察疗效,复发及再感染,但其敏感性高而特异性较低。此类试验适于二期梅毒,而不适于诊断一、三期梅毒,包括潜伏梅毒、神经梅毒。
2.1.1性病研究实验室试验(VDRL)
性病研究实验室抗原(VDRL)是从牛心肌中提取的心拟脂,适量加入胆固醇及卵磷脂以提高敏感性,通常称这种抗原为心拟脂抗原。VDRL试验属于微量玻片法,是唯一推荐用于检测脑脊液(CSF)反应素的试验。对诊断神经梅毒具有重要价值。可作定量及定性试验,优点是操作简单,2h内出结果,试剂及对照血清已标准化,费用低。需用显微镜读取结果,自20世纪50年代起逐渐被世界各地广泛使用,现今被性病学家公认的特异性及敏感性较优的试验［9］。缺点是一期梅毒敏感性不高。
2.1.2快速血浆反应素环状卡片实验(RPR)
VDRL试验的改良,灵敏度较VDRL高,特别是在早期梅毒。RPR该方法有操作简便、迅速、结果容易判定、不需灭活、不需显微镜、抗原不需新鲜配制等优点,适用于大量标本检测,主要用于一期梅毒的诊断,RPR用于一期梅毒阳性率为75%~85%［10］。缺点是当抗体含量过高时,易出现假阴性反应,即前带现象及生物学假阳性反应［11］,会有漏检。对潜伏期梅毒、神经梅毒不敏感［12］。
2.1.3不加热血清反应素试验(USR)
VDRL抗原的改良,在玻片上做絮状反应,肉眼读取结果,本方法在我国目前广泛采用。优点是血清不需加热灭活,抗原悬液可保存4个月,不需即时配制,节省操作时间,但主观性强,易出现漏检。USR与RPR试验可作为疗效观察或随访有否复发或再感染的指征。
2.1.4甲苯胺红不加热血清反应素试验(TRUST)
TRUST试验所用的抗原是从牛心提取的心磷脂和从鸡蛋黄提取的卵磷脂及胆固醇组成,与RPR方法比较,TRUST试验是VDRL试剂中加了甲苯胺红溶液,阳性呈红色的不同程度的凝块悬于液体中,在白色纸卡上,结果清晰易读,简便快速,稳定性好,对非特异性反应素抗体导致的阳性标本TRUST法的检出率和重复性都强于RPR法,TRUST法比RPR、USR效价测定高一个滴度。缺点是许多因素影响结果,高脂血症和抗心磷脂抗体阳性的血清均可
干扰而出现假阳性结果［13］。而且该试验在非淋菌性尿道炎患者中存在生物学假阳性。
2.2梅毒螺旋体抗原血清试验
用梅毒螺旋体作为抗原检测血清中的抗螺旋体IgM和/或IgG抗体，其敏感性和特异性均高于非梅毒螺旋体抗原血清试验，但不能用作疗效观察的指标。常用的有以下五种方法：
2.2.1荧光密螺旋体抗体吸收试验验(FTA-ABS)
FTA-ABS是以密螺旋体无毒株抗原吸收待检血清,排除了同属抗原的交叉结合,保证了试验结果的特异性;以整条梅毒螺旋体检测血清中抗体,确保各种抗原分子的完整存在,提高了试验的敏感性。文献报道FTA-ABS对各期梅毒检测的特异性达到92%［14］。FTA-ABS-IgG不能反映病程活动性,不能诊断胎传梅毒,而用FTA-ABS-IgM检测IgM抗体来诊断胎传梅毒。
2.2.2梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)
TPHA是目前国内许多医院常用的梅毒血清确认试验。是利用超声裂解的梅毒螺旋体为抗原，致敏经醛化、鞣化的羊或禽类红细胞，此致敏红细胞与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可观察的凝集反应。试剂制备过程排除了各种非特异性反应,因此TPHA的敏感性和特异性较高。缺点的是试剂成本较高,操作较麻烦,所需时间较长,且易发生自凝现象和生物学假阳性［15］。
2.2.3梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)
TPPA试验是将特异性TP抗原包被在明胶颗粒上,省略了吸收剂,不受生物因素影响,与血清上的特异性抗体结合后出现肉眼可见的凝集反应的检测方法。TPPA作为梅毒抗体检测的确证方法,有着很高的敏感度和特异性,有文献报道TPPA的敏感性和特异性优于TPHA
［16］。文献报道TPPA检出灵敏度低于ELISA方法,表明存在方法学灵敏度的差异［17］。
2.2.4TP酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)
TP-ELISA是将基因重组表达的梅毒膜特异性抗原包被在微孔板上,用双抗原夹心法测定梅毒特异性抗体,该方法检测操作简便,不受样本中纤维蛋白和溶血等影响,可用作筛查和确认试验。有文献表明,TP-ELISA法灵敏度和特异性均较高,敏感性为93.0%~100%,特异性为98.3%~99.8%［18］，且该法检测的TP抗体稳定,不受病程及治疗等因素的影响,因此,用ELISA法检测其结果准确性更可靠。
2.2.5梅毒螺旋体快速检测试验（TP-RT）
是利用双抗原夹心免疫层析试验或间接法免疫渗滤试验，多采用胶体金进行标记，同时检测IgG、IgM抗体（双抗原夹心法）或单测IgG抗体（间接法）。此方法简便、快速，不需要特殊的仪器适合于单人份操作，可用于较紧急和实验室条件差的场合。
2.2.6TP免疫印迹试验(westernimmunoblottingtechnique)
梅毒螺旋体免疫印迹试验是20世纪80年代发展起来的一种检测技术,它结合了免疫学和分子生物学的特点,敏感性高,特异性强。该试验是通过转移电泳制备的硝酸纤维膜条上含有梅毒螺旋体的蛋白来确认是否梅毒感染。研究证实只有15.5kd和45kd两区带是TP特异性抗原,若两区带任何一条出现阳性即可判定梅毒感染。该文献［19］报道用免疫印迹法检测梅毒时,上述两种区带几乎100%阳性,而其他螺旋体及正常人血肖与其不发生结
合。是先天梅毒的一种很有用的实验室诊断方法。当血清中存在梅毒特异性抗体时,则在印迹膜上相应的特异性多肽抗原位置出现显色条带。从不同研究者采用免疫印迹法所呈现的TP特异性来看,抗原区带结果的报道存在着差异［20］。
诊断梅毒需要依靠梅毒实验室的检测,，所以选择一种敏感性和特异性均高的检测方法非常重要。病原学检查方法可靠,但易受条件制约。非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简便,适于早期筛查。梅毒螺旋体抗原血清试验敏感性强,特异度高,常用作梅毒血清确认试验。缺点是不适合疗效观察。基因诊断为新检测手段,具有高灵敏度,但目前国内试剂质量有待改进。随着科学的进步,技术的发展,越来越先进的实验室诊断方法将不断问世。梅毒的诊断必将变得更加准确、及时、简单且实用。
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