(苍溪县人民医院四川广元628400)
【摘要】自2006年以来，我院共收治经病检证实的直肠癌病人128例，手术治疗96例，占75%，其中经腹会阴直肠癌根治术66例，占手术病例的68.8%，直肠前切除吻合术24僦，占25%，乙状结肠造瘘6例，占6.3%，手术死亡2例。对于直肠癌来说，外科治疗仍然是主要的手段，而外科治疗的目的是：切除原发病灶，清除区域转移病灶及有较好的术后生存质量。如何进一步提高直肠癌的外科治疗效果，现对肿瘤切除及附近淋巴结摘除术，避免吻合口复发、括约肌的保留、术前准备、术后复原等几个问题加以讨论。
【关键词】直肠癌；外科；临床治疗；问题
【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）01-0151-02
1.肿瘤切除与附近淋巴结摘除
直肠癌的根治方法，最主要是外科治疗，有一些特殊病例，如肿瘤体积很小，可通过自然腔道加以摘除。为终止直肠癌的进一步发展，首先必须十分熟悉它的病理状态和当时肿瘤的情况。最初肿瘤位于原位，以后它逐渐向周围浸润，侵犯粘膜，向外侵犯直肠壁，最后侵犯淋巴组织，会阴下及盆腔组织等。外科手术应考虑对肿瘤作尽可能完整切除，包括所有受侵的直肠壁和周围的淋巴结，作为根治手术，还要考虑到在手术标本保留足沟无肿瘤侵犯的正常组织作力安全区，以免肿瘤在原位复发。据报道：有直肠内层粘膜受侵的病人，其5年生存率为81.2%，而直肠壁外已有侵润的病人，5年生存率44%，淋巴结受累与直肠壁受侵的程度有直接的关系，据一组资料报告：淋巴结阴性的病人，5年生存率为65.7%，而有淋巴结受侵的人，其5年生存率则为27.4%。而受侵淋巴的个数也与5年生存率十分相关。直肠癌淋巴结清除范围取决于肿瘤的部位和其进展程度，上部直肠癌淋巴转移主要向肠系膜下动脉根部方向进行，侧方转移较少发生，所以肠系膜下动脉根部结扎可定为清除的上限，直肠中下段肿瘤，除上方淋巴结转移外，侧方淋巴结转移明显增多，所以主张扩大侧方淋巴结清除术。其方法，从腹主动脉分叉起向下整块清陈沿髂内、外动脉至闭孔的脂肪淋巴组织。但彻底的侧方清除，常会带来严重的术后排尿和性功能障碍。因此术中应注意保留盆腔植物神经。据统计有25%的直肠癌病人会出现肝转移，术中应掌握探查肝脏，如需根治直肠癌；必要时可对肝转移作一期或二期手术来完成。
2.避免吻合口复发
直肠癌病人中肿瘤远端下方2cm处发现癌细胞的只占全部病人的2%以下，其远端淋巴结受累的情况也是如此，有报告，无论肿瘤下方切除的长度是5cm，2～5cm或2cm，其根治术后的5年生存率和盆腔复发率都是相同的，因此直肠癌远端的切除范围缩小到2～3cm较安全，避免“5cm原则”牺牲患者的肛门，但此长度为直肠处于正常自然体位测量的，测量时尽量不牵拉直肠。
3.括约肌保留问题
对于直肠指检查时不能触及的位于直肠高位的肿瘤或位于肛门浅上方10～15cm处，应常规作保留括约肌手术，经前腹作高位直肠和乙状结肠切除。手术时要特肿瘤上部血管从根部结扎，结肠一直肠吻合口常取在直肠的“Douglas窝”水平或稍高此，直肠指检可以触及或位于直肠中部的肿瘤，离肛管线约6～10cm，几乎都可以作括约肌的保留术，吻合口取在Douglas窝下方，
女性病人由于骨盆较宽大，作肠吻合比男性病人要容易得多，吻合器的使用更为方便。直肠指检很容易触及或肿瘤位于低位直肠内，离肛管线约6cm以内，此肿瘤在Douglas窝的下方，这部分常常是游离的，肿瘤在腹膜下间隙中，起初可侵犯直肠周围的淋巴结，继后男性病人向前列腺后侧蔓延，女性病人则向子宫峡后方和阴道顶端蔓延，对此手术保留还是不保留括约肌，在具体病人中显得较为复杂。如具备下列情况可考虑作保留性手术：①如行术化疗或放疗、使肿瘤体积缩小，以便手术切除。②肿瘤体积较小（最大径<3cm），当肿瘤游离后直肠指检再不能触及肿瘤。③肿瘤还没有侵犯直肠全壁，直肠周围没有淋巴结转移。④肛门括约肌良好者。我院66例低位直肠癌病人未做保留性手术，术后有效减少了局部复发。
4.术前准备
根据病人术前状况应作外科手术前的准备，给营养不良的病人（比标准体重少10%或以上），进行术前营养输入是必要的，这可防止术后并发疰，如直肠周围感染、吻台口瘘或松脱等，对消化功能良好的病人，连续性肠内营养支持较为可取，但必须在手术前二天内，使肠内保持无食物残渣，除此之此还应口服肠道抗生素和清洁灌肠。
5.术后复原
术后恢复的程度和所持续的时间．有赖于食物通过消化道功能的恢复和饮食的恢复，在做临床或永久性结肠造瘘的病人中，其恢复要在术后第4～5d，最后复原还将需4～6d，在做结一直肠吻合术或结肠肛门吻合术而又没有进行肠造瘘的病人，不应忽视可能出现的吻合口松解或瘘管。应采用无渣营养剂或肠外营养的方法，可使消化道的吻合口得到充分的休息，而易于疤痕化营养支持至少一周。
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