摘要：目的评价中药雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎的有效性和安全性。方法 检索中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、维普全文数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、Cochrane 数据库等文献资料库中自建库至2019 年5 月有关雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎的随机对照研究文献。运用Cochrane 系统推荐的质量评价标准评价纳入文献的方法学质量，用RevMan5.3 软件完成Meta 分析和亚组分析，以总体有效率、血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、24h 尿蛋白、血清白蛋白（ALB）、补体C3、SLEDAI( systemic lupus erythematosus disease activity index)评分、不良反应发生率作为结局指标。结果 共9 篇文献包含608 例患者纳入本项研究，结果显示雷公藤制剂联合西药治疗狼疮性肾炎在提高疗效、不良反应发生方面均优于西药组。各结局指标的合并OR 值（95%CI）分别为总体有效率2.36（1.55，3.60）、不良反应发生率0.47（0.32，0.70），合并MD 值（95% CI）分别为血清肌酐-9.93（-17.94,-1.93）、血尿素氮-1.14（-2.13，-0.14）、24 h 尿蛋白-0.13（-0.23，-0.03）、血清白蛋白3.99（0.82，7.17）、补体C30.13（-0.12，0.38）、SLEDAI 评分-0.35（-0.97，0.28）。试验组与对照组除补体C3、SLEDAI 评分差异无统计学意义外，其余指标两组间差异均有统计学意义。结论雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎有较为明显的效果,且安全性较好。
关键词：狼疮性肾炎；雷公藤；系统评价
0 引言
狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是自身免疫病系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏时表现，50%～70%的SLE 患者有典型的肾累及临床表现，主要为蛋白尿、血尿、肾功能不全等。LN 现有治疗方案主要为应用糖皮质激素及免疫抑制剂诱导与维持治疗，疗效尚不理想且不良反应多。雷公藤是目前医学界一致公认的抗风湿中药, 多项研究[1,2]已证实其免疫抑制作用,雷公藤多苷片也已成为临床治疗LN 的常用药物，现就雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎相关文献做一临床荟萃分析，探讨雷公藤制剂治疗LN 的有效性和安全性, 为其在LN 的临床应用提供客观依据。
1 资料与方法
1.1检索策略
以“狼疮性肾炎”、“雷公藤”为中文检索词检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普全文数据库、万方数据库,以“lupus nephritis” 、“Tripterygium wilfordii” 为英文检索词检索PubMed、Cochrane 数据库，检索年限由建库至2019 年5 月。以引文检索和参考文献检索作为补充。
1.2文献纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准
(1) 研究对象：参照1997 年美国风湿病学会修订的SLE 分类标准确诊为SLE 且表现为肾脏损害的患者, 无论年龄及性别；(2) 对照组采用纯西药治疗，试验组在对照组基础上加用雷公藤制剂；(3) 结局指标： 血清肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清白蛋白（ALB）、24h 尿蛋白、补体C3、SLEDAI( systemic lupus erythematosus disease activity index)评分、总体有效率、不良反应发生率；(4) 研究类型及语言： 随机对照试验（random controlled trial，RCT）,中英文文献。
1.2.2 排除标准
共有2 篇文献[5,6] 报道了两组治疗后SLEDAI 评分情况（见图8），试验组77 例,对照组76 例。异质性检验结果χ2=0，P=0.96(P＞0.1），I2=0%（I2＜50%），提示研究间效应量具有同质性，统计分析采用固定效应模型。结果显示MD 值为-0.35，其95% CI 为[-0.97，0.28]，可信区间跨过0。经Z 检 验，Z=1.02，P=0.31(P＞0.05)，菱形与垂直线相交，表明两组比较差异无统计学意义，试验组与对照组改善SLEDAI 评分效果相当。
共有3 篇文献[5,6，8]报道了两组治疗后补体C3 水平情况（见图7），试验组105 例,对照组103 例。异质性检验结果χ2=49.01，P＜0.00001，I2=96%（I2＞50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD 值为0.13，其95% CI 为[-0.12，0.38]，可 信 区 间 跨 过0。经Z 检 验，Z=1.02，P=0.31(P＞0.05),菱形与垂直线相交，表明两组比较差异无统计学意义，试验组与对照组升补体C3 效果相当。
1.3研究数据提取及质量评估
由2 名研究者分别进行文献资料评价，经阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛，纳入研究文献，然后集中核对，有分歧者经与第3 位研究者讨论后决定取舍。文献提取的内容：(1)研究的基本情况包括发表年份、第一作者、研究对象的一般情况（年龄、性别等）；(2) 干预特征；(3) 治疗前后各指标水平（血清肌酐、血尿素氮、24h尿蛋白、血清白蛋白、补体C3、SLEDAI 评分）、总体有效率、不良反应发生率；(4)随访时间。将提取资料绘制成表格,采用Cochrane系统推荐的质量评价标准进行文献的方法学质量评估。
1.4数据分析
运用RevMan5.3 软件完成统计和系统评价。异质性检验 (χ2检验) 中，异质性较小者采用固定效应模型，异质性较大者采用随机效应模型。计数资料的分析统计使用比值比(Odds Ratio，OR)及其95% 置信区间 (confidence interval, CI), 计量资料则使用均数差(mean difference，MD) 及其95% 置信区间，P＜0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1检索结果及纳入文献情况
初始检索中文文献共431 篇,最终纳入9 项研究[3,4,5,6,7,8,9,10,11（见表1），共608 例患者,其中试验组242 例，对照组234 例，男性112 例，女性496 例。试验组与对照组患者的性别、年龄、病程等一般情况资料差异无统计学意义，具有可比性。根据Cochrane 系统推荐的质量评价标准，9 篇文献中，1 篇[6]为高质量文献（4 分），其余均为低质量文献（2-3 分）。
表1 纳入文献基本情况
注：*表示与对照组相比，P＜0.05。GC 为强的松，LEF 为来氟米特片，CTX 为注射用环磷酰胺，AZA 为硫唑嘌呤片，常规治疗为消肿、降压、利尿等常规治疗。
2.2发表偏倚分析
8)选择求解器，开启计算程序。计算完成后界面会显示Job finished。此时可看到目录中含有自主格式的结果文件。
图1 总有效率倒漏斗图
2.3总体有效率的meta分析
共有4 篇文献[5,6,8,9] 报道了两组治疗后24 尿蛋白定量情况（见 图5）, 试 验 组132 例, 对 照 组129 例。异 质 性 检 验 结果χ2=11.29，P=0.01(P＜0.1)，I2=73%（I2＞50%），提 示 各 研 究 效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD值 为-0.13，其95% CI 为[-0.23，-0.03]。 经Z 检 验，Z=2.48，P=0.01(P＜0.05)，菱形及大部分横线在垂直线左侧，表明两组比较差异有统计学意义，试验组缓解尿蛋白的效果优于对照组。
2.4两组治疗后的血清肌酐(SCr）水平比较
共有3 篇文献[3,8,9]报道了两组治疗后血尿素氮（BUN）水平情况（见图4），试验组110 例,对照组108 例。异质性检验结果χ2=10.54，P=0.005(P＜0.1)，I2=81%（I2＞50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD 值为-1.14，其95% CI 为[-2.13，-0.14]。经Z 检验，Z=2.23，P=0.03(P＜0.05)，菱形及大部分横线在垂直线的左侧，表明两组间比较差异存在统计学意义，试验组缓解血尿素氮的效果优于对照组。
2.5两组治疗后的血尿素氮（BUN）水平比较
共有5 篇文献[3,5,6,8,9]报道了两组治疗后血清肌酐(SCr）水平情况（见图3），试验组187 例,对照组184 例。异质性检验结果χ2=30.18，P＜0.00001，I2=87%（I2＞50%），提示各研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示合并MD值 为-9.93，其95% CI 为[-17.94,-1.93]。 经Z 检 验，Z=2.43，P=0.02(P＜0.05)，菱形及横线大部分在垂直线的左侧，表明两组间比较差异存在统计学意义，试验组缓解血清肌酐的效果优于对照组。
酸沉法又称中和结晶法，主要原理：将四钼酸铵氨溶后生成正钼酸铵，利用酸调节正钼酸铵溶液的pH值，当碱性正钼酸铵溶液酸化后，MoO4
2.6两组治疗后的 24 h 尿蛋白定量比较
纳入的9 篇文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11]均报道了有效事件（见图2），试验组315 例, 273 例治疗有效，对照组293 例，217 例治疗有效。对9 篇文献进行异质性检验，采用Q 统计量检验法，结果χ2=9.69，P=0.29( P＞0.1)，I2=17%（I2＜50%），提示各研究效应量具有同质性，统计分析采用固定效应模型。结果显示合并OR 值为2.36，其95% CI 为[1.55，3.60]。经Z 检验，Z=4.00，P＜0.0001，且菱形及横线大部分在垂直线的右侧，说明两组间比较差异有统计学意义，试验组的总体有效率较对照组高。
以总体有效率为依据绘制倒漏斗图（见图1），研究文献在漏斗图中沿垂直线左右分布且基本对称，纳入的文献存在的发表偏倚性较小。因纳入研究大部分质量偏低，所以根据单个研究质量做敏感性分析意义不大。
2.7两组治疗后的血清白蛋白（ALB）水平比较
共有3 篇文献[3,5,6]报道了两组治疗后血清白蛋白（ALB）水平情况（见图5），试验组132 例, 对照组131 例。异质性检验结 果χ2=12.07，P=0.002(P＜0.1)，I2=83%（I2＞50%），提 示 各 研究效应量具有异质性，统计分析采用随机效应模型。结果显示MD 值 为3.99，其95% CI 为[0.82，7.17]。 经Z 检 验，Z=2.46，P=0.01(P＜0.05)，菱形及大部分横线在垂直线的右侧，表明两组比较差异存在统计学意义，试验组升血清白蛋白的效果优于对照组。
在弓箭的压制下，土狼群开始出现了骚动和不安。或许它们认出了那是猎人的箭矢，它们开始胆怯、开始动摇，同时也更加地愤怒。
2.8两组治疗后的补体C3水平比较
目前，我国医院普通病房的空调系统，绝大多数采用风机盘管加独立新风方式，新风单独向每个房间送风，各病房之间空气互不串通，减少了病人交叉感染的机会。风机盘管系统有较好的调节灵活性，可根据需要开、停，当房间无人时还可方便地关掉风机盘管，而不影响其他房间，从而节省运行费用。
2.9两组治疗后的SLEDAI评分比较
除狼疮性肾炎之外的其他类型SLE 患者的研究,综述,病例报道,会议论文,雷公藤作为对照组的研究,自身对照研究，实验设计不严谨的研究，动物研究,结局指标为不含上述结局指标的研究，资料不全的研究。
这是富商之家，在胡人包围桂州前，富商就见过梨友，献上金银珠宝，还把城中哪些人家有钱、哪些人家在朝中当官，都详尽地写在单子上，交给了梨友。梨友看他忠诚，许破城之日，让他做桂州县令。
众所周知，轮滑运动是一项有益于人们全身性的运动项目，在玩轮滑的过程中，人们不但可以锻炼四肢的协调性、稳定性，还可以灵活的运用左右脑，以此来增强腿部、胸部、臂部肌肉，以及腰腹的运动能力。轮滑运动还有助于人们畅通血液循环，促进心脑血管系统与呼吸系统机能的改善，从而增强新陈代谢，对老年轮滑爱好者也有很大的帮助。与此同时，轮滑还是一项有氧运动，而人们合理的进行有氧运动可以强化人体的血管机能，能够使氧气充分与血液结合从而加速血液流动，减少血栓出现的可能性，并且轮滑运动能够起到燃烧脂肪，以此来达到减肥瘦身的作用。
2.10 雷公藤治疗狼疮性肾炎的安全性评价
共有8 篇文献[3,4,5,6,7,8,10,11]报道了不良反应事件（见图9），试验组288 例，有77 例发生不良反应，对照组267 例，有108 例发生不良反应。异质性检验结果显示χ2= 11.66，P=0.11(P＞0.1)，I2=40%（I2＜50%），提示研究间效应量具有同质性，统计分析采用固定效应模型。结果显示OR 值为0.47，其95%CI 为[0.32，0.70]。经Z 检验，Z=3.71，P=0.0002，菱形与大部分横线在垂直线左侧，说明两组比较差异有统计学意义，在不良反应方面试验组更有优势。
图2 两组总有效率的 meta 分析森林图
图3 两组治疗后的血清肌酐水平比较
图4 两组治疗后的血尿素氮水平比较
图5 两组治疗后的24 h 尿蛋白定量比较
图6 两组治疗后的血清白蛋白水平比较
图7 两组治疗后的补体C3 水平比较
图8 两组治疗后的SLEDAI 评分比较
图9 雷公藤治疗狼疮性肾炎的安全性评价
3 讨论
古代中医文献中尚无狼疮性肾炎的具体名称，根据患者不同的临床表现，将本病归属“肾痹”、“阴阳毒”等范畴。鲁盈[12]认为风湿扰肾是狼疮性肾炎的中医病因病机，即风湿合邪内扰于肾，干扰肾主水、司开阖的功能，导致或加重精微物质外泄，表现为大量蛋白尿、血尿。严小倩等[13]的研究中发现存在风湿内扰证候的患者更易出现复发。李德平等[14]回顾有关雷公藤药性方面的文献，认为其味辛，能散、能行，具有祛风、通络、活血等作用；其味苦，能泻、能燥，故具有通泻解毒、燥湿的作用，对于狼疮性肾炎“风湿内扰”的病机能很好地契合。
本系统评价结果显示试验组雷公藤制剂联合西药治疗狼疮性肾炎的总有效率高于对照组，而不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义。本项研究中雷公藤制剂试验组出现的高于对照组且有统计学意义的不良反应主要为月经紊乱[5]。文献可提取的数据资料有血清肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、24h 尿蛋白定量、补体C3、SLEDAI 评分，结果显示试验组在缓解血清肌酐水平、血尿素氮水平、24h 尿蛋白定量及升血清白蛋白的效果上优于对照组，在缓解补体C3 水平及改善SLEDAI 评分上与对照组效果相当。由于纳入文献质量普遍偏低，尚需要更多大样本、多中心、高质量的临床试验评价其疗效和安全性，为雷公藤制剂在LN 的临床应用提供更加客观可靠的依据。本文因对照组均采用单纯西药，试验组比对照组多用了一种药即雷公藤制剂，加用其他药是否得到同样的效果不可知，为本篇的不足之处。
总之，雷公藤制剂联合西药治疗狼疮性肾炎较纯西药治疗有着明显优势，是一个值得大力推广临床应用的中药制剂。
参考文献
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Efficacy and Security of Tripterygium Wilfordii on Lupus Nephritis: a Meta-analysis
LV Yang
(Hubei university of traditional Chinese medicine First clinical college, Wuhan Hubei)
ABSTRACT：Objective To analyze the efficacy and security of Tripterygium Wilfordii preparations treatment on lupus nephritis. Methods Databases including CBM, CNKI, VIP, Wan Fang, PubMed and Cochrane Library were searched to select the eligibility studies, which related to Tripterygium Wilfordii preparations treatment on lupus nephritis, and all selected studies were published from beginning to May 2019. The quality of articles was evaluated with the criterion recommended by Cochrane system. Meta-analysis including subgroup analysis was performed by using RevMan 5.3 software. The total effective rate, serum creatinine, blood urea nitrogen, 24-hour urine protein, serum albumin, alexin C3, SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index) score, the adverse reaction rate were seen as the end point. Results 9 eligible studies and 608 patients were included. The results showed that Tripterygium Wilfordii preparations treatment combined with Western medicine was better on improving the effect and avoiding the toxic and side effect of drugs than the group of Western medicine. The merged OR value of the end point (95%CI) were the total effective rate 2.36(1.55, 3.60),the adverse reaction rate 0.47(0.32, 0.70), the merged MD value of the end point(95% CI)were serum creatinine -9.93(-17.94,-1.93), blood urea nitrogen -1.14(-2.13, -0.14), 24-hour urine protein 0.13(-0.23,-0.03),serum albumin 3.99(0.82, 7.17), alexin C 30.13(-0.12, 0.38),SLEDAIscore-0.35(-0.97, 0.28). Except alexin C3 and SLEDAI score, other indicators showed statistical significance between the difference of experimental group and control group. Conclusion The efficacy and security of Tripterygium Wilfordii preparations treating on lupus nephritis is good.
KEY WORDS： Lupus nephritis； Tripterygium wilfordii； System assessment
中图分类号：R692.3
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.011
本文引用格式：吕洋.中药雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎有效性和安全性的Meta 分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):28-31.
标签：文献论文; 两组论文; 血清论文; 对照组论文; 雷公藤论文; 医药论文; 卫生论文; 中国医学论文; 中医内科论文; 现代医学内科疾病论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第86期论文; 湖北中医药大学第一临床学院论文;