阴霄飞(上海中医药大学附属曙光医院201203)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）51-0282-02
【关键词】高龄老年人人工心脏起搏器植入术护理
心脏起搏器为一电动机,它与心肌以直接相连的电极发起和控制心脏电刺激,是治疗严重缓慢型心律失常的重要手段。人工心脏永久起搏器植入术是治疗严重缓慢心律失常的有效手段,随着该技术的日趋成熟,我国起搏器植入数量逐年增多,特别是高龄老年人群尤为突出。我院于2012年5月12日为1例92岁高龄老年缓慢型心律失常患者成功安置了埋藏式永久性心脏起搏器。经过积极合理的护理,取得了满意的疗效,提高了患者的生活质量。
1.病例介绍
患者，男性，92岁，因“胸闷1周”由门诊拟“1.心律失常、III度房室传导阻滞、心功能不全、心功能III-Ⅳ级(NYHA分级)2.高血压病3级极高危”于2012年5月10日11：00收治入院。患者1周前无明显诱因下出现胸闷，下肢浮肿，无黑朦晕厥，无肢体活动不利。患者有“高血压”病史22年，最高血压200/120mmHg，长期服用“安博维、复降片”，血压控制不佳。查体T：36.5℃R:20次/分BP:200/120mmHg心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。心电图示：III度房室传导阻滞。初步诊断1.心律失常、III度房室传导阻滞、心功能不全心功能III-Ⅳ级(NYHA分级)2.高血压病3级极高危。
患者5月12日上午于放射科行心脏永久起搏器术，常规消毒铺巾，先于右侧股静脉置入临时起搏电极于右室心尖部，临时起搏感知及按需良好，于左上胸利多卡因局麻后进针，作一弧形切口，穿刺锁骨下静脉，置入心脏电极于右室间隔部，测心室R波：14.0mV，阈值：0.8V，阻抗：1020Ω，起搏感知及按需良好，局麻下于胸大肌筋膜上做一囊袋，庆大霉素冲洗，将起搏器与电极连接牢固后，置入囊袋，逐层缝合，手术顺利，患者无不适。血压：142/84mmHg，心率60次/分。送返病房。
2.术后护理
2.1常规护理术后常规予24h心电监护，密切观察心电示波变化，如有起搏信号不良等及时通知医生。按护理级别要求勤巡视病房，观察伤口愈合情况及周围皮肤情况，如发现切口处有红肿热痛等炎症表现，应用碘伏消毒切口及周围皮肤，必要时可遵医嘱给予抗生素治疗。嘱患者术后保持平卧位24-48h，术肢制动，健肢可做适当运动，24-48h后可取半卧位，72h后可在床旁活动；卧床期间应在床上大小便。本例患者出现尿潴留的并发症，这与患者年龄过大不适应床上排尿有关，予尿后尿潴留症状解除；避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏，如有咳嗽咳痰症状应给予镇咳化痰等相应治疗措施；常规7d可拆线,对于高龄患者营养状况相对较差，肌肉萎缩，血运差，可适当延长拆线时间。严格执行探视制度，分时段探视并制探视人员数量，既有助于患者术后休息，也减少了术后感染的概率。做好基础护理，保持病室环境整洁，每日进行紫外线空气消毒。
2.2体位及活动术后24小时内保持平卧位或左侧卧位，限制活动。禁右侧卧位，左上肢制动，勿用力咳嗽。否则应用手按压伤口。24～48小时可取半卧位，床头抬高15～45°，72小时后允许患者下床活动，床边行走，动作不宜过快。
2.3心理护理起搏器属于有创治疗手段，患者往往存在较大的心理负担，所以心理护理十分重要。向患者讲明术后注意事项、并发症如何处理，使患者消除顾虑和思想包袱，配合治疗。
2.4术后的饮食与排便护理给患者提供高纤维、高蛋白、高维生素、营养易消化的饮食，每日适当进食水果保持大便通畅。有个别患者不习惯床上排便而引起便秘，使用药物后可缓解。
2.5健康教育告知患者远离电压、强磁场的区域，如医院内高频电刀，核磁共振，生活中的雷达天线、变电站、高压设备等。指导患者或家属自测脉律的方法，当出现心率过快或过慢(与阈值心率相差5次及以上)或患者感到头晕心悸胸闷即到医院就诊，外出时携带起搏器识别卡。出院第一个月为患者术后首次随访时间，以后每3个月随访1次，1年后每半年随访1次，起搏器使用后期应增加随访次数。
3.并发症的观察与护理
3.1局部出血及血肿的观察与护理:①术后切口用弹性绷带包扎并沙袋压迫伤口24小时或放置引流条加强引流，沙袋压迫部位应在伤口下方囊袋上而非切口缝合处。同时观察切口有无出血及感染情况。②术后切口血肿及感染是较常见的严重并发症，术后常规使用抗生素，并注意观察体温变化，连续测体温3天，3次/天。在切口护理中必须保证无菌操作，每日换药1次，换药时注意观察伤口皮肤色泽、局部张力、有无血肿形成。
3.2感染:感染主要是伤口部位处理不妥引起手术部位伤口周围瘀斑及皮下局限性积液。起搏器置入术后患者返回监护病房取平卧位或左侧卧位休息，伤口予沙袋压迫6～12小时，常规使用抗生素7天，注意患者的防寒保暖，定时协助翻身拍背，防止呼吸道感染。如果发现伤口感染情况，应放置引流条加强引流，1周内换药2～3次，并用酒精纱布覆盖。如果感染未得到及时有效的控制则可能进一步引起起搏器囊袋感染，严重时可能导致起搏器置入失败。
4.小结
高龄患者经过植入起搏器治疗后临床症状及生活质量得到明显改善，避免了心力衰竭患者潜在心律失常发生猝死的危险，它是近年来的一种治疗心力衰竭的新方法。同时对护理工作也是一个新挑战，高龄患者由于一般状况较差，合并症较多，更易出现术后并发症，最常见的是尿潴留和囊袋血肿。护理人员要加强术前术后的护理及健康教育，可有效减少术后并发症的发生发展，提高手术成功率，从而改善患者的健康状况及生活质量。
参考文献
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