膝关节融合术的临床应用
马东升盛海英黑龙江省大庆市龙南医院(齐齐哈尔医学院第五附属医院)
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0005-01
【摘要】总结膝关节融合术的应用，分析膝关节融合术的适应证、以及手术步骤。规范的人工膝关节置换器械使膝关节融合术操作简便、准确，并提高了融合率。
【关键词】膝关节融合术
与髋关节融合术一样，由于现代医学的进步，膝关节融合术的适应证已发生了很大变化。一组报道中，1937-1949年膝关节融合术的77%为结核或脊髓灰质炎后遗症。1957-1965年这一比例降为18%。在发达国家，人工膝关节置换失败者已在膝关节融合中占第一位。随着人工关节技术的普及，我国膝关节融合术中疾病构成比例也会发生相应变化。同时，规范的人工膝关节置换器械使膝关节融合术操作简便、准确，并提高了融合率。
一、适应证
(1)膝关节感染或结核。
(2)人工膝关节置换失败，不宜翻修者。
(3)肌肉瘫痪或韧带损伤所致严重膝关节不稳。
(4)膝关节神经性骨关节病。
(5)膝关节骨关节病，由于职业等特点，不宜行人工关节置换者。如重体力劳动者。
二、手术步骤
1.体位平卧位，患侧臀下垫高，股部施扎止血带。
2.切口膝关节前正中或前内侧切口，髌骨旁内侧进入膝关节。
3.清理膝关节切除或保留髌骨，切除滑膜，半月板及十字韧带等。尽可能保护完整的股四头肌、髌韧带、侧副韧带等结构，以为日后有可能再行膝关节置换保留必要的条件。
4.骨端截骨利用全膝关节置换术中的Insal锯模，在距股骨远端及胫骨平台各1cm处，切出2个平整的松质骨断面。这样，可以确保截骨位置、角度的精确，为牢固固定、提高融合率创造了条件。还可同时矫正已存在的成角畸形。
5.融合位置为改善外观，膝关节可融合在伸屈0°位。但这将使行走摆动足离地费力，增加对侧髋关节应力。多数学者使用的标准体位是：屈膝0°-15°，外翻5°-8°，外旋10°。儿童应融合在膝关节伸直位，以免因继续生长而造成过度屈膝。
6.固定内固定或外固定应用得当均有较高的融合率。应结合具体情况来选择。
(1)外固定：有简单的Charnley外固定器、Hoffmann外固定架、Ilizarov外固定架等，
(2)内固定：有时可用双钢板内固定或前方张力带法固定。
(3)髓内针固定：这种方法与其他方法比较起来有手术时间长、创伤较大、失血多的缺点。但具有较高的融合率，术后不需任何外固定，病人可以早负重等优点。
先将导丝穿入胫骨髓腔，直至远侧干骺端，然后用可弯钻扩大髓腔。将导丝经股骨远端向上逆行穿入，扩大髓腔，并经转子间窝穿出。臀部另作切口，作置入髓内针用。通常使用弯曲Kuntscher针作内固定。其直径应比胫骨髓腔峡部小0.5mm，而股骨髓腔应扩大至比所选择髓内针粗1.5mm。经臀部切口穿入Kuntscher针，注意使针的弧度位于股骨前内侧方向。这样才能保证膝关节的屈曲、外翻位。针头露出股骨远端2-3cm后，将胫骨近端与股骨远端断面对合整齐。这时，要保证骨端骨皮质的对合，这是术后早期负重的必要条件。继续将Kuntscher针穿至胫骨远端干骺端内。正常人胫骨位置相对股骨略偏后。穿入髓内针后，胫骨前移可能造成切口闭合困难。可切除部分胫骨前嵴，减少切口张力。1周后可下床负重，不需加用其他外固定。
三、注意事项
1.髌骨的利用如无明显病变，切除其关节软骨，将股骨前方相应关节面切平整后，固定于原位。相当于髌股关节间的融合。也可切除或作游离移植于胫、股骨断端之间。
2.全膝关节置换后的膝关节融合明显的骨缺损和短缩是这类病人的共同特点。手术应尽量利用原切口，以防在一个切口间造成皮肤坏死。去除假体后，还要彻底清除骨水泥。残余骨水泥可能是隐匿的感染灶，同时也会改变局部骨应力，在关节融合后发生骨折。另一方面，清除骨水泥时要注意保护松质骨，以免局部仅剩“骨壳”而影响融合。人工关节松动后，常有较多肉芽组织及骨质硬化。骨床的准备也很重要。只有在新鲜、出血的骨床上，关节才能融合。术中可将两端切除2-3cm，以确保有一个平整、周缘骨皮质完整的断面。如为感染性松动，还要考虑到控制软组织感染的问题。
人工膝关节置换术后所形成的骨缺损与所使用的人工关节类型有关。通常缺损可达3-6cm。影响全膝置换后膝关节融合率的主要因素就是骨缺损。一般来讲，膝关节融合率可达95%~98%。表面膝关节置换后再融合率为84%，而约束性绞链式膝关节置换后融合率仅为43%。显然，初次手术切骨越多，融合率越低。当有中度以上骨缺损时，多需植骨。如髓腔内有较大空腔，植骨应在周围软组织与骨皮质之间，并非填入髓腔内。视植骨量可采取自体骨移植或自体骨加异体骨移植。
人工关节置换后，局部骨质血供已受骨水泥及假体影响，钢板内固定必将进一步使血运窘迫，故多不选用。可用髓内针或外固定架固定。对于感染性松动或可疑感染者外固定技术更适用。
3.感染对于因感染性疾患而融合膝关节者，术前、术中和术后均应遵循骨科感染的局部及全身治疗原则。使用外固架，针道感染很常见，经积极处理多不很严重。
4.不融合这是手术后疼痛、功能不佳的主要原因。主要与感染、骨缺损及骨端对位不好有关。有人主张，骨端间接触<70%必须植骨。发生不融合，可再融合、植骨，以髓内针固定为首选。
5.骨折膝关节融合后，同侧股骨或胫骨骨折发生率可达10%-15%。这是由于膝关节融合后或使用髓内针固定力臂加长的原因。针道的存在，骨水泥残留又会改变局部骨应力而易发生骨折。因此，使用髓内针固定时，Kuntcher针一定要远达胫骨远侧干骺端。膝关节置换术后者要彻底清除骨水泥。膝关节融合术后要注意患肢保护。同时，应采取积极康复措施，改善股骨、胫骨的质量。
参考文献
[1]朱通伯,戴剋戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004,3.
[2]黄志强,金锡御.外科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005,5.