张皓（贵阳医学院附属医院骨科贵州贵阳550002）
【摘要】目的：比较颈椎前路Cage植骨融合与椎间植骨钛板固定治疗颈椎体间盘突出症的临床疗效。方法：选取颈椎间盘突出症患者35名，术前X片、CT及MRI排除骨折、脱位以及椎管内肿瘤。随机分成两组，A组18例（Cage组），B组17例(钛板组)，比较两组手术时间、术中出血量、植骨融合时间、临床疗效。结果：A组与B组手术时间，术中出血量、融合时间存在统计学差异（P<0.05）。两组术前术后JOA评分存在明显统计学差异（P<0.05）,两种术式Odom标准评价临床疗效优良率高。结论：两种手术方式各有其优缺点，Cage植骨融合手术时间短，术中出血少，不需取髂骨，但融合时间长。椎间植骨融合钛板固定手术时间长，术中出血多，需取髂骨，但融合时间短。两种术式术后临床疗效优良率高。
【关键词】颈椎间盘Cage植骨融合钛板
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0021-02
颈椎间盘突出症是脊柱常见的临床疾病，有轻重不等的颈部外伤史，发病前无症状，起病急，起病后出现颈脊髓或神经根受压的症状和体征，呈逐渐加重趋势。非手术保守治疗效果欠佳，症状无明显缓解，一般需手术治疗。本研究收集2011年5月—2012年4月我科35例接受椎间植骨融合术治疗的颈椎间盘突出症患者，其中18例采用Cage植骨融合，取得满意效果，现报告如下。
1.临床资料
1.135例患者，男19例，女16例，年龄25-46岁，平均35.3岁。其中C5—C6突出13例，C4—C5突出13例，C5—C6、C4—C5突出9例。患者均有程度较重的颈肩部疼痛，上肢及手指麻木疼痛感，2例伴有四肢乏力，行走不稳症状。全部病例无大小便障碍。两组性别、年龄、病变节段采用卡方检验无统计学差异。
1.2手术方法
全麻生效后，仰卧位，双肩垫枕，保持头后仰且颈椎中立位，头两侧放置小沙袋防止术中旋转。洗手消毒铺敷，于颈前胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间作斜形切口长约5cm，钝性分离显露椎间盘并用注射针头插入椎间盘做标记，C臂定位确定为病变椎间盘后。用环钻钻孔减压，切除病变椎间盘组织，用小刮匙小心刮除椎体后缘增生的骨赘以及相邻椎体的终板软骨（刮除的骨质予以保留待用），保证终板完整不破裂，以防止椎体间高度塌陷。研究发现保留终板的颈前路融合术术后融合节段高度变化小[1,2]。用椎体撑开器撑开椎间隙，CT显示后纵韧带钙化明显且压迫脊髓者需予以清除后纵韧带，A组用刮除的的自体骨质填塞cage，牵引下旋入撑开的椎间隙；B组取髂骨，修整成规则且高度适合的植骨块，将植骨块的松质骨面分别朝上下方，轻轻槌入椎间隙，植骨块后侧边缘与椎管前壁保持4～5mm间隙。松开椎体撑开器，使Cage或植骨块嵌插紧密。B组选用长度合适的钛合金钢板，用4枚长度为12～14mm的自锁螺丝钉固定。C臂透视融合固定满意后，冲洗缝合伤口。术后加用颈托外固定，24小时后可下地活动，颈托维持1.5-2个月。
1.3统计学处理
数据分析应用SPSS17.0统计软件进行，采用配对T检验比较两组术式术前术后的JOA改善率，P<0.05视作有统计学意义。采用独立T检验比较两组手术时间，术中出血量、融合时间，P＜0.05视作有统计学意义。
2.结果
所有病例随访9-12个月，中位随访时间8.6个月，两组病例全部骨性融合。两组手术时间、术中出血量、融合时间进行比较，均有统计学差异（P＜0.05)表1。两组术前术后JOA评分存在明显统计学差异（P<0.05）表2。两种术式Odom标准评价临床疗效优良率高（表3）。
表1两组手术时间、术中出血量及融合时间比较
3.讨论
颈椎间盘突出是临床上较为常见的脊柱疾病，发病仅次于腰椎间盘突出。主要是由于颈椎间盘髓核、纤维环以及软骨板发生不同程度的退变后，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出或脱出椎管内，造成脊髓和神经根受压，引起颈肩部疼痛，上肢及手指麻木胀痛、步态失稳、四肢无力甚至出现大小便障碍，严重时发生高位截瘫危及生命。影像学检查证实有椎间盘破裂或突出，而无颈椎骨折、脱位。颈椎间盘突出起病急，症状重，应尽早采用手术治疗[3]，以解除脊髓神经根受压，争取最大程度的恢复。否则，患者不但继续忍受痛苦，而且还会错过最佳治疗时间、延误病情。
颈椎间盘突出症的手术指征为：（1）症状较重，影响生活与工作者（2）出现行走不稳、四肢无力、持物困难或出现大小便障碍等脊髓压迫症状者；（3）体查发现病理征阳性，MRI显示脊髓神经有压迫变性者。手术原则是充分彻底减压，重建颈椎生理曲度、高度和稳定性，提高骨性融合率，防止颈椎不稳对脊髓造成新的损伤。手术目的是为了解除脊髓和神经根的压迫因素，为脊髓和神经根的恢复创造条件。
大量研究证实，Cage植骨融合与椎间植骨融合钛钢板内固定，均可得到良好的术后疗效[4]。本研究按照Odom标准评价术后临床疗效（优：原症状近乎消失，恢复工作；良：症状大部分消失，可坚持工作，病人感到满意；可：枕颈部疼痛症状明显缓解,步态仍不稳,未恢复工作），两组优良率都>80%（图1），与大量研究结果相符。两种术式术前术后JOA评分有明显差异，进一步证实术后取得了良好的疗效。
对比两种手术方式发现均存在优缺点。Cage上下两端的锯齿样结构嵌插在上下椎体，可将Cage牢固保持在椎间隙位置，起到稳定相邻椎体的作用，并且保持了椎间隙的高度。不用取髂骨植骨，用刮除的骨质填充即可，减少了手术时间和术中出血。但是，Cage植骨融合时间较长，本组平均4个月,而对于骨质疏松的患者，相邻椎体终板薄弱，融合器易塌陷松动，椎间隙变小，影响手术效果[5]。椎体间植骨钛钢板固定有效增加了植骨块的稳定，植骨块的松质骨面直接与椎板骨面接触，植骨融合时间短，对维持颈椎的稳定性和椎间隙的高度都起到重要作用，但是此种手术需要取髂骨植骨，延长手术时间，增加了术中出血量，存在取髂骨区疼痛，肿胀，皮神经损伤皮肤麻木等并发症。有研究报道接受钛钢板治疗的患者咽部有不适感较cage组明显，分析认为可能是术中剥离对气管以及迷走神经牵拉刺激引起[6]。两种术式术后都需要颈托持续维持1.5-2个月，主要作用是限制颈椎的活动，保持颈椎的稳定性，促进植骨融合。
手术方式的选择，直接影响手术效果。对于颈椎间盘突出症的患者，笔者认为采用何种手术方式治疗，要综合评价手术方式对患者的利弊，不能片面对待，只有最优化选择手术方案，才能达到患者和医生共同期盼的手术效果。
图1
参考文献
[1]任先军，梅芳瑞保留终板的颈椎前路融合术[J]中国矫形外科杂志.2000年04期
[2]张年春任先军保留终板的颈椎前路融合术术后融合节段高度变化小《创伤外科杂志》2003年04期
[3]SchnakeKJ1,HoffmannCH,KandzioraF.Cervicaldischerniation.ZOrthopUnfall.2012Dec;150(6):657-73.
[4]Qualityoflifeandradiologicaloutcomeaftercervicalcagefusionandcervicaldiscarthroplasty.ActaOrthopBelg.2012Jun;78(3):369-75.
[5]Da?l?M1,ErU,Sim?ekS,BavbekM.Lateresultsofanteriorcervicaldiscectomyandfusionwithinterbodycages.AsianSpineJ.2013Mar;7(1):34-8.
[6]SrinivasanD1,LaMarcaF1,ThanKD1,PatelRD2,ParkP3.JClinNeurosci.Perioperativecharacteristicsandcomplicationsinobesepatientsundergoinganteriorcervicalfusionsurgery.2013Dec14.pii:S0967-5868(13)00658-9.