柳州市妇幼保健院小儿外科广西柳州545001
摘要:先天性巨结肠又称先天性肠无神经节细胞症，是导致儿童便秘及低位不完全肠梗阻的常见外科疾病，发病率为1/2000~5000[1]。大部分患儿可以通过一期巨结肠根治术获得痊愈，随着微创医学的发展和腹腔镜技术的深入应用，经典直肠内拖出手术得到进一步改善，促成了如经肛门巨结肠根治术，或腹腔镜辅助经肛门巨结肠根治术等的应用［2］。本文对腹腔镜辅助下先天性巨结肠根治术患儿围手术期护理做一综述，为提高护理质量提供参考。
关键词:先天性巨结肠;根治术;围手术期;护理；并发症
先天性巨结肠（ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ′ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＨＤ），是小儿常见的先天性胃肠道畸形疾病，手术是治疗先天性巨结肠最有效的方法。灌肠是术前护理的常规准备，也是关系到手术是否顺利的关键措施［3］。术后严密观察生命体征、正确的肛周护理、并发症的护理、饮食指导及出院指导（扩肛）等，能降低术后并发症发生风险，加快患儿康复，确保手术成功。
1先天性巨结肠相关诊治知识
先天性巨结肠根据无神经节细胞延伸的范围可分常见型、短段型、长段型、全结肠型和全肠型(罕见)［4］，性别与病变类型有关，短段型男女比例为4．2～5．5∶1，长段型男女比例为1．2～1．9∶1［5］。先天性巨结肠患儿肠壁肌间神经从和黏膜下神经丛丧失蠕动功能，常处于痉挛收缩状态，粪便不能从结肠充分进入直肠，亦不能激起正常的排便反射，发生功能性肠梗阻。随着微创医学的发展，腹腔镜技术在小儿外科得到了广泛的推广，逐渐代替常规的手术，成为先天性巨结肠根治术的主流手术。
2围手术期护理
2．1术前护理
2.1.1术前检查及病情观察巨结肠患儿主要临床表现为排便困难，严重时出现不全肠梗阻，合并肠炎后会发生局部及全身感染中毒性症状，出现巨结肠危象［6］，如不及时诊断与治疗，可危及患儿生命。护理人员术前应严密观察病情，同时完善各项检查及治疗，以保证手术顺利进行。
2.1.2术前肠道准备规范的清洁灌肠能够有效地清除肠道内的积气、积粪，从而减轻腹胀，缓解肠管扩张段的张力，促进食欲，还可以减轻肠道炎症刺激及水肿，防止术中粪便污染，减少术后并发症［7］。患儿术前10～14d，每日予0．9%氯化钠液100～150mL/kg清洁灌肠1次，灌肠时注意出入量平衡，切勿用清水或高渗盐水灌肠，防止水中毒或脱水休克。有粪石者每次清洁灌肠后给予液状石蜡保留灌肠。若粪便排出不畅,可连续注人温生理盐水80一100mL,冲击粪石,软化粪便,利于粪便排出[8]。手术前晚及术晨实施结肠灌洗各1次，洗至抽出液体无任何粪渣即可，并用0．5%甲硝唑50mL保留灌肠，洗肠时注意保暖，尽量减少患儿身体暴露、防止受凉。
2.1.3心理护理和皮肤准备术前护士耐心地用通俗易懂的语言向患儿及其家长介绍腹腔镜治疗目的，术后可能出现的并发症及处理方法等。术前1d做好腹部皮肤清洁，特别要注意脐部，以棉签蘸石蜡油将脐孔内的污垢彻底清洁，再用碘伏棉签或75%酒精擦拭数次。
2.2术后护理
2.2.1生命体征观察术后48小时内严密观察生命体征，伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅。若出现，体温升高，呼吸和心率加快，血压下降等，及时报告医师进行相应处理。
2.2.2术后肛管及肛周皮肤的护理患儿手术后常规在保留肛管，1～2d后拔除肛管[9]，留置肛管期间臀部适当用棉垫垫高，以免肛管与床单位摩擦导致过早脱落。巨结肠根治术后患儿因为肛门括约肌暂时松弛及术中下拉结肠并切除使结肠生理曲度改变，因而早期排便量次数多且量少粪便稀薄，易发生破溃和感染。患儿便后应及时予温水或0.9%生理盐水清洁肛周皮肤，并予远红外线治疗仪照射肛门及周围皮肤，保持肛周清洁干燥。必要时可外涂抹鞣酸软膏或氧化锌保护皮肤。孟红艳等【10】研究发现3M液体敷料喷涂后形成的薄膜具有透气性，让皮肤可以正常呼吸，涂1次后可持续保护皮肤24～72h，可减少表皮的失水，使局部皮肤无紧绷、牵拉等不适感，减轻了患儿的痛苦。
2.2.3心理护理舒适护理模式作为一种全新的护理模式，具有整体化、个性化、创造性、有效性的优点，使患者的心理、生理达到愉悦的状态,备受推崇。越来越多运用到巨结肠术后患儿护理。
2.3术后并发症护理
2.3.1术后出血、感染、肩痛、吻合口瘘是最常见的并发症【9】。术后患儿排便次数会明显增多，注意观察大便的量及性质，若出现脓血便伴有腥臭味，高度警惕是否发生吻合口瘘。缪淑君【11】等研究发现术中使用CO2建立人工气腹，术后腹内残留气体，可使胃肠道功能正常蠕动受到抑制，从而引起腹胀。此外CO2气体刺激膈神经末梢细支，则会引起肩背部酸胀疼痛，早期活动使残CO2尽快弥散，从而缓解由此引起的疼痛。曹瑨【12】等指出常规的吸氧治疗可以增加组织的含氧量，促进CO2和O2的交换，加速CO2排出体外，缩短了其疼痛的时间，疼痛的程度也大大减轻，从而增加患儿舒适。拔除肛管后可根据患儿情况采取半卧位或自由体位，术后3d指导患儿家长局部按摩患儿肩背部、季肋部，亦可促进残余蓄积的CO2的吸收，达到减少腹腔镜辅助下巨结肠根治术术后肩背部和季肋部疼痛的发生。
2.3.2小肠结肠炎（ＨＥＣ）是ＨＤ术后常见且严重的并发症之一。有文献报告其发病率为２０％～５８％、病死率为１％～３０％，结肠炎多数出现腹胀、腹泻、发热、粪便带有气体并有恶臭等症状【13】。肠炎最常见的原因是内括约肌痉挛,造成功能性肠梗阻,导致近端肠管的感染和炎症。术前完全彻底的洗肠首先可以排出淤积的大便,可以减轻肠道炎症,从而减少小肠结肠炎发生率。出现ＨＥＣ时予低压回流洗肠并甲硝唑及庆大霉素保留灌肠、胃肠减压、禁食、抗生素的应用等对症处理。
2．4营养支持及护理患儿因自身疾病导致营养状况差，加之手术后禁食、手术创伤等，应加强营养。拔出胃管后，先尝试进食少量葡萄糖水或白开水，若无腹胀、呕吐等不良反应，可开始进少量半流质饮食，食物以高热量、高蛋白、高维生素的少渣饮食为主，少量多餐，并逐渐过渡到正常喂养。喂奶的患儿喂奶需耐心细致，以免呕吐致窒息或误吸。
3.出院指导
3.1坚持扩肛术后2周开始扩肛，作用如下：刺激肠道蠕动、促进排便、减少便秘及肠炎的发生；对于手术后的病人可阻止吻合口瘢痕增生，防止吻合口狭窄，有助于患儿建立正常的松弛———排便反射［14］。扩肛时动作要轻柔，切勿粗暴，以免肛门撕裂出血。扩肛1-2次/日，20－30min／次，坚持3～6个月,类缘性疾病患儿需延长至１０个月以上[15]。
3.2其他居家护理及健康宣教告知家长保持患儿肛周皮肤清洁干燥，防止肛周感染［16］，指导家长进行定时肛门排便训练，一般饭后30min进行。嘱患儿家属不要让患儿暴饮暴食，多吃水果、蔬菜和粗纤维食物，少吃辛辣刺激的饮食，注意饮食卫生，防止腹泻。定期门诊复查，若患儿出现腹痛、腹胀等异常，及时就诊。
4小结
腹腔镜技术是现代高科技与传统外科技术的结合，具有创伤小、出血少、手术视野清晰，术后恢复快等特点，腹腔镜辅助下先天性巨结肠根治术能彻底解除括约肌痉挛，不损伤肛门外括约肌，保持控便能力，手术更具合理性和安全性。围手术期护理主要包括术前进行结肠灌洗及充分备、术后监测生命体征、正确的肛周皮肤护理、并发症的护理、营养支持以及扩肛训练等可有效降低术后并发症风险，减轻患儿痛苦，促进康复。
参考文献
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