周鑫殷积慧（通讯作者）
(青岛大学医学院附属医院266000)
【摘要】目的观察在超声引导下行腋路连续神经阻滞在断指再植术术后自控镇痛(PCNA)中的效果。方法选择急诊手术ASA分级I-II级经腋路进行连续臂丛阻滞麻醉断指再植120例共155指，随机分为两组，每组各60例：A组用超声引导技术下行腋路连续神经阻滞；B组在神经刺激仪引导下行腋路连续神经阻滞，两组术后均接自控镇痛泵，镇痛药配比相同。观察两组术后8.12.24.48h的镇痛评分(VAS)、镇静评分、PCA按压次数。结果手术结束8h后的所有观察点连续A组静息和运动时的VAS评分均明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；镇静评分，各时间点均无显著性差异(P>0.05);而术后48hA组PCA按压次数(4.1±0.9)显著少于B组(7.5±1.27)(P<0.O1)。结论超声引导下经腋路连续神经阻滞自控镇痛用于上肢断指再植术后镇痛效果理想。
【关键词】超声；腋路；臂丛麻醉；断指;再植术；
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0030-02
断指再植的成功与完善的术后镇痛有密切的关系，传统的盲探式神经定位方法常遇到阻滞不全，用于术后镇痛常常效果不佳。本次研究观察超声引导下腋路臂丛神经连续阻滞用于断指再植手术后镇痛的临床效果。
1.资料和方法
1.1一般资料选择急诊断指再植手术ASAI-II级120例共155指，其中1指离断91例，2指离断23例，3指离断6例;年龄18-59岁，体重51-77kg，均因锐器伤致指体离断，所有手术条件，环境条件基本相同，室温控制在20℃-25℃，120例患者随机分为A组和B组，A组用超声技术定位神经；B组用神经刺激仪定位神经。术中两组患者均常规鼻氧管给氧，留置尿管。
1.2麻醉和镇痛方法术前30min均常规肌肉肌注苯巴比妥钠o.1g。入手术室后首先建立静脉通道、鼻氧管吸氧。无创多功能监护仪监测心电(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)。患者平卧，患肢外展90°呈敬军礼姿势，常规消毒皮肤。
A组采用CARISPLUS型超声仪(ESAOTES.P.A公司，意大利)，探头频率为10～13MHz。探头上套上无菌手套(在尽可能靠近腋窝近端处)。使用连续神经阻滞包(由德国宝雅公司生产)行臂丛神经旁置管术。局麻后神经阻滞套管针(1.3mmx55mm，22-G，针尖斜面15°)从探头的外侧长轴进针，在超声引导下进针到神经丛时注射局麻药，可见神经束被局麻药浸润，改变针尖位置，使得所有神经束均被浸润。局麻药为1%利多卡因+0.375%盐酸罗哌卡因15ml。然后患者在超声引导下插入导管(0.45mmx0.85mm，长400mm)，使其超过针尖1.5cm，缝针固定导管.完成腋路臂丛神经旁置管。
B组采用StimuplexHNS12神经刺激仪(B.Branu公司，德国)定位神经，神经束被局麻药浸润后，在神经刺激仪引导下完成完成腋路臂丛神经旁置管。所有患者待麻醉完善开始手术。两组病人手术结束后留管行PCA，接上CHENHE-200B镇痛泵，配方为0.2%罗哌卡因加舒芬太尼150ug加生理盐水至200ml，泵速2ml/h，PCA锁定1.5ml/15min，3d后撤泵拔管，确保术后镇痛和患指血管扩张。
1.3观察指标观察术后8h，12h，24h和48h的疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)[1]，包括术后静息和运动时的疼痛程度，无痛为0分，剧痛为10分;镇静效果评分，采用Ramsay[2]分级标准，1分:表现烦躁不安，2分:安静合作、定向准确，3分:仅对指令产生反应，4分:入睡、轻扣眉间反应敏捷，5分:入睡、轻扣眉间反应迟钝，6分:入睡，对刺激无反应；记录术后48h内PCA按压次数。
1.4统计方法统计资料采用SPSS17.0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料用例数(率)表示，组间比较采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者性别、年龄、体重等差异均无统计学意义(表1)。术后6h内，臂丛神经阻滞的作用尚未消退，A组与B组静息和运动时VAS评分无显著差异(P>0.05)。A组在术后8、12、24、48hVAS评分均低于B组(P<0.05)，见表2。术后48hA组PCA按压次数(4.1±0.9)显著少于B组(7.5±1.27)(P<0.01)。镇静效果Ramsay[2]评分，各时间点均无显著性差异(P<0.05)，见表3。
表1A、B两组术前一般情况(x-±s)
注:各项组间比较，P>0.05
3.讨论
术后疼痛可引起病人情绪紧张，烦躁不安，睡眠不足，体能消耗过量，围手术期应激反应增强，体内内源性儿茶酚胺等物质增多，导致周围血管收缩，同时又使机体处于一种高凝状态，尤其不利于血管吻合后的循环恢复，可使断指再植远段缺血，长时间则可导致血管吻合处血栓形成，再植危象发生，不利于再植断指的成活[3]。为此，断指再植手术后应行术后镇痛，如何才能够提高镇痛效果一直是术后镇痛的研究热点。
目前临床上用于缓解断指再植术后疼痛的方法主要有:肌内注射止痛药物镇痛、静脉自控镇痛(patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA)、连续神经阻滞(continuousperipheralnerveblocks，CPNBs)等。PCIA操作简单，但用药量较大、镇静作用较强、对全身影响较大，并且有药物中毒及呼吸抑制的可能，特别对年老体弱及肝肾功能低下者的风险较大。大手术术后镇痛效果可能不完善[4]。CPNBs用于术后镇痛能提供安全有效的镇痛，减少患者恶心呕吐及瘤痒等副作用，有利于改善血管重建术患者的局部血供，减少全身和局部炎症介质释放，增加了患者舒适度，促使术后功能恢复及减少术后慢性疼痛综合症的发生率。大量实践证明CPNBs技术是安全有效的，甚至患者可在家中使用这种技术进行镇痛[5]。
神经阻滞镇痛成功的关键是确保局麻药在神经周围充分扩散，而常用于神经阻滞定位的方法有解剖定位、异感定位、神经刺激器定位及超声定位等。只根据解剖标志和异感定位的盲探法不能观察到局麻药的扩散，不能保证效果，同时，不可避免地损伤神经及周围血管。即使神经刺激器也难以达到完善的效果，而且还可能直接导致神经损伤。而超声引导可以直视神经结构、穿刺针及导管的位置和局麻药扩散情况，明显提高阻滞效果，减少并发症，在神经阻滞中己广泛应用[6]。
腋路臂丛阻滞部位位于臂丛解剖结构的末端，位置较浅，以腋动脉搏动为标志，易于定位;同时具有操作简便、效果可靠、术中患者意识清醒、并发症少、恢复快等优点，而常用于前臂和手部手术及适合于门诊手术。
我们的研究在主要比较超声定位与神经刺激仪定位下的断指再植术后腋路连续神经阻滞镇痛效果，当术后PCA药物配比相同的情况下，神经旁导管与神经贴合越紧密，局麻药效果越佳，用量越少。本次结果显示手术结束8h后的所有观察点超声引导组静息和运动时的VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，术后48h内超声引导组PCA按压次数显著少于神经刺激仪定位组(P<0.01)。这能够说明超声引导下连续腋路神经阻滞用于断指术后镇痛，效果良好，患者满意度高，是断指再植术后较为理想的镇痛方法。研究的不足之处是没有研究断指再植成功率与镇痛的关系。
参考文献
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[2]RamsayMA，SavegeTM，SimpsonBR，etal.Controlledsedationwithalphaxalone-alphadolone.BrMedJ1974;22:656.
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