于海珍于红（山东省诸城市人民医院检验科山东诸城262200）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0245-02
1病例摘要
患者女，32岁。主因咳嗽、咳痰、憋气1月余入院。患者于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，无发热及盗汗，无咯血。自服消炎药物治疗效果差，遂入我院治疗。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核传染病史，久居原籍，未到疫区及牧区。
体检：体温37.0℃，心率70次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg,腹部无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，右肺听诊轻度湿性罗音，双下肢无浮肿，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
实验室检查：⑴血常规：WBC6.2×109/L,Hb120g/L,PLT275×109/L，中性粒细胞77.9%，淋巴细胞21.6%。⑵结核抗体(－)，结核抗原（－），CA1251207.30U/ml,CEA0.45ug/L,腺苷脱氨酶（ADA）8.7U/L,ESR50mm/h。⑶胸水涂片细胞学检查：涂片尾部见大量分化差的形态不规则的异常细胞，染色质致密，易见有丝分裂象，胞浆量较多，着灰蓝色，浆内可见空泡。
其他检查：双肺CT检查示右侧胸腔积液。
诊疗过程：患者入院后胸水细胞学检查异常，取颈部淋巴结做病理活检，回报为“NHL”，经与患者家属商议予患者化疗方案，建议患者继续住院治疗，家属表示知情，要求自动出院，到上一级医院作进一步检查，患者现状不清。
2病例讨论
2.1单从患者胸水脱落细胞学形态来看，胞体大小不一，核形变化明显，染色质细致无核仁，易见有丝分裂象，胞浆量较丰富，染蓝色、灰蓝色，部分胞质内可见空泡。该患者胸水涂片异常细胞形态与异常组织细胞相似，但患者无长期发热及肝脾肿大等临床症状，未能诊断恶性组织细胞病，而以查见瘤细胞，建议临床取淋巴结活检。
2.2文献报道浆膜腔积液中肉瘤细胞出现率仅占2%[1]。该患者以少量胸水为突出临床表现更是与以往所见不同，形态变异较大，与我们以前观察到的形态也不相同。典型的NHL细胞形态胞体小，大小较一致，散在排列。染色质浓集、深染、粗粒状。浆量较少、透明、染蓝色，胞浆可见伪足改变。
2.3NHL是较HD更常见的一种淋巴系统恶性增生性疾病。它包括多种形态、免疫表型、生物学规律、发展速度和治疗反应各不相同的类型。NHL的原发病灶可在淋巴结，也可在淋巴结外的淋巴组织。病理检查是确诊的主要依据，除常规病理切片观察，应结合免疫组织化学及细胞遗传学进行诊断核分型。NHL细胞大小差异不太显著，形态接近于原始血细胞，我们此次观察到的淋巴瘤细胞大小不一，核形变化较大，染色质致密，呈粒网状，胞质伪足改变明显。
2.4淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，发病较隐蔽，常以无痛性淋巴结肿大或不明原因发热为首发表现，该患者无浅表淋巴结肿大，无发热，而以少量胸腔积液为首发临床表现，在胸水中检出瘤细胞，反馈临床取淋巴结活检确诊。
3诊断与鉴别诊断
3.1诊断NHL是一种淋巴系统恶性增值性疾病，其临床表现多有无痛性淋巴结肿大，病变也常首发于结外，几乎可以侵犯任何器官和组织，常见部位有消化道、皮肤、韦氏咽环、甲状腺、唾液腺、骨、骨髓、神经系统等。分别表现出相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。全身症状可表现为发热、体重减轻、盗汗。病理组织学检查系确诊的主要依据，其病理特点为：淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏；恶性增生的淋巴细胞形态呈异型性，无R-S细胞；淋巴结包膜被侵犯。流式细胞术检测κ或λ轻链、细胞遗传学方法或FISH发现染色体异常、PCR测定基因重排突变等手段，皆可协助判断淋巴细胞增生的单克隆性。证实NHL的诊断［1］。
3.2鉴别诊断NHL的细胞形态学差异较大，每一例NHL细胞形态学都有不同的表现，有瘤细胞数量的变化，也有瘤细胞形态的变化，瘤细胞之间存在很大的差异，极易发生误诊。注意与以下几种疾病进行鉴别。
1）结核性胸膜炎临床表现可有高热、盗汗、乏力、全身不适等，局部症状可有胸痛、干咳，可结合X线胸片及其他检查辅助诊断，浆膜腔积液中可见大量单一淋巴细胞，形态符合成熟淋巴细胞的特点。该患者胸水涂片中瘤细胞异型明显。
2）恶性组织细胞病目前恶性组织细胞病的诊断标准在国内主要根据临床表现：(1)临床表现：长期发热，以高热为主，伴进行性全身衰竭，肝脾、淋巴结进行性肿大，还可有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液。(2)实验室形态学检查：全血细胞减少，血片中可见少量异常组织细胞和（或）不典型单核细胞，偶见幼粒和有核红细胞。
3）浆膜腔积液中转移癌有原发病灶，胸水中最常见的是肺癌转移，以腺癌最多见，未分化癌次之，高分化鳞癌较少见，病理常常可以证实，该患者无原发病灶，淋巴结病理活检可明确诊断。
参考文献
[1]李元堂，李桂琴，临床脱落细胞学图谱.山东科学技术出版社，161.
[2]张之南，沈悌，血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社，2007：220-227.