浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003
关键词：李斯特菌脑炎；颅内少见感染性病变；革兰氏阳性菌感染
中图分类号：R515.9
1临床资料
1.1现病史
患者，女性，57岁，因“突发言语困难1天”入院。患者约1天前无明显诱因下突发言语困难，写字困难，余无殊。
1.2既往史：有肾性高血压多年，有肾移植病史18年，长期规律服用免疫抑制剂及雷公藤多苷片；13年前行双侧乳房及腋下纤维腺瘤切除术；12年前予我院因左肾错构瘤行左肾切除术，4年前曾行肠癌手术，2周前白内障手术史。
1.3体格检查
体征：体温：37.8℃脉搏：86次/分呼吸：18次/分血压：144/95mmHg
神志清，精神稍软。颈软，右眼眶周青紫红肿，双侧视力粗测可，视野无缺损，左侧瞳孔2.3mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动无殊，面部浅深感觉无殊，双侧额纹及鼻唇沟正常，口角不偏，双侧听力粗测可，伸舌居中，言语困难，转颈及耸肩有力。腹平软，右下腹可见一斜行手术瘢痕，左腹可见腔镜手术疤痕，全腹无压痛反跳痛，双肾区无叩击痛，四肢肌力V级，肌张力无亢减，腱反射＋＋，双侧浅深感觉无殊，指鼻试验、跟膝胫试验均（－），双侧巴氏征阴性。
1.4辅助检查：
2018-06-28(头颅MR平扫＋弥散)：左侧额叶、侧脑室旁、基底节区及胼胝体体部偏左侧异常信号灶，结合病史转移首先考虑，脑梗待排，建议MR增强检查。
2018-06-28血常规淋巴细胞(%)16.8%单核细胞(%)16.7%
2018-06-28肾功能肌酐333μmol/L尿素21.02mmol/L
2018-06-28活化部分凝血活酶时间20.7秒D-二聚体3117ug/LFEU
2018.7.4头颅MRS报告：左侧额叶大片状异常信号灶，MRS以Cho峰和lip峰升高明显，需鉴别淋巴瘤或感染性病变。
1.5诊疗经过
入院后完善相关检查，当时考虑脑转移瘤，病人既往有肠癌病史，肾移植病史，长期服用免疫抑制剂。入院后病情进展快，当天出现GCS评分下降及肢体偏瘫，因肾功能差行MRS检查，检查结果不考虑肿瘤，行MDT后决定行MRI增强，并行透析治疗，MRI增强结果示左侧额叶、基底节区至左侧中脑大脑脚大片异常信号，中线移位。考虑感染可能。2018-7-6患者有高热，以美罗培南抗凝，威凡抗真菌治疗，患者病情进展极快，第二天凌晨出现心肺功能衰竭征象，经抢救治疗无效，家属放弃治疗。2018-7-8患者血培养示李斯特氏菌。死亡原因考虑心肺功能衰竭，败血症。患者病情进展快，与其肾移植状态长期使用免疫抑制剂有关。总结患者死因，直接死亡原因：心肺功能衰竭，间接死亡原因：颅内感染、脑水肿、脑疝、肾移植状态、肾功能衰竭。
图2所示为2018.7.6MRI（平扫＋增强），图示病变主要位于左侧额顶叶，病变大小约9.6×6.3cm，边界清晰，呈T2WI高信号（图2a）、T1WI低信号（图2b），增强扫描病变内见不规则环状、小环形强化（图2c、e、f），病变较2018.6.28MR明显增大，中线右移（图2a、b、f），右侧侧脑室受压。
图3示7.5号头颅CT，病变（箭头）主要位于左侧额顶叶，呈片状低密度影，累及脑灰白质，中线略右移，对照6.28号MRI病变体积增大。图4血培养的阳性直接涂片，革兰氏染色，提示阳性菌，杆菌形态符合李斯特菌。
2.讨论
单核细胞增生性李斯特菌（Listeriamonocytogenes,LM）是一种常见的土壤腐生菌，广泛存在于自然界，以死亡或腐烂的有机物为食，生命力强，成为一些食物主要是鲜奶产品、海产品、肉蛋类、禽类等的污染物[1]。李斯特菌感染主要发生在免疫功能低下的宿主中，在普通人群中并不常见[1]。单核增生李斯特菌(LM)是一种兼性厌氧、胞内革兰氏阳性杆菌[3]。成人李斯特菌病50%～70%累及中枢神经系统，最常见为脑膜炎[2,5]。LM的中枢神经系统感染包括脑膜炎、脑炎和脑脓肿。如果LM感染仅限于延髓、中脑、脑桥或小脑，则称菱形脑炎或脑干脑炎[[2,3]。在法国，菱形脑炎主要与李斯特菌病相关，病死率高，可导致幸存者出现严重后遗症，李斯特菌病在法国是强制性报告的[6]。
在FerhatArslan等人的研究中，LM中枢神经系统感染患者入院时，最常见的症状是意识模糊、偏瘫、小脑共济失调、面神经麻痹和步态障碍，近一半的患者表现为颅神经麻痹。死亡率约20%，神经后遗症发生率很高、约68%，有人提出菱形脑炎中，LM通过沿颅神经逆行运输，而不是来自血液的入侵[2]。发病部位脑干是最常见的受累部位，其次是幕上白质和小脑半球。LM引起的中枢神经系统感染平均年龄54±15岁，约一半的患者存在免疫缺陷，长期服用皮质类固醇是最常见的原因。肝硬化和炎症性肠病是值得注意的潜在疾病[3]。本例患者长期服用免疫抑制剂，存在免疫缺陷，属于李斯特菌的易感人群。
李斯特菌感染侵犯中枢神经系统常引起孤立的脑膜炎、脑炎或者脑干脑炎，花菲菲等人的研究报告中说LM感染灶多累及小脑、脑干，可出现脑肿胀、脑室扩张，脑膜强化，脑脓肿，胼胝体压部脑炎[4]。FerhatArslan等人报道LM中枢神经系统感染影像表现中T2高信号、造影增强和环形增强病变在患者中很常见，部分患者出现占位效应[3]。本例属于李斯特菌脑炎，脑部炎症主要位于左侧额顶叶，呈T1WI低信号、T2WI高信号为主，同时累及脑灰白质，压迫右侧侧脑室、中线右偏，与报道中病变常位于小脑和脑干的发病部位不同，同时本例占位效应及水肿明显，与文献报道的LM感染影像表现相符。
LM脑炎的治疗方案与LM脑膜炎的治疗方案没有区别，因为抗生素的脑药物生物利用度通常是相似的。在FerhatArslan等人的研究中，氨苄西林单药治疗和氨基糖苷联合治疗似乎有相似的疗效[3]。在Mailles等人的报道中提到，考虑到LM脑炎预后不良，庆大霉素和阿莫西林的系统治疗可以在所有脑炎患者入院时，在实验室检测前给予。
本例中值得注意的是，患者有两侧晶状体植入记录，两年前行左侧晶状体植入，入院前半月左右有右侧晶状体植入，而植入物最常见的感染源为革兰氏阳性菌。
References:
[1].张玉想等,单核细胞增多性李斯特菌脑干脑炎一例并文献复习.中华临床医师杂志(电子版),2015.9(23):第4491-4496页.
[2].Oh,S.,HypertrophicOlivaryDegenerationFollowingListerialRhombencephalitis.CanadianJournalofNeurologicalSciences/JournalCanadiendesSciencesNeurologiques,2018.45(5):p.593-595.
[3].Arslan,F.,etal.,ClinicalPresentationandCranialMRIFindingsofListeriamonocytogenesEncephalitis.TheNeurologist,2018.23(6):p.198-203.
[4].花菲菲,侯炳辉与谢安木,李斯特菌脑膜脑炎1例报告.中国神经精神疾病杂志,2017.43(9):第567-569页.
[5]Hernandez-MilianA,Payeras-CifreA.Whatisnewinlisteriosis?[J].BiomedResInt,2014,2014:358051.
[6].Mailles,A.,etal.,ListeriamonocytogenesencephalitisinFrance.MédecineetMaladiesInfectieuses,2011.41(11):p.594-601.