（南通大学附属医院；江苏南通226000）
【摘要】目的：探讨烧伤科内环境细菌多样性及耐药性。方法：2012年1月-2017年10月我院收治的80例烧伤患者的尿液、血液、痰、咽拭子等标本进行分析，并对分离出的致病菌进行药敏试验。结果：80例烧伤患者平均住院时间为（23.5±4.5）天。80例患者共采集到164份标本，主要为呼吸系统、血液和尿液等。1共检出214株病原菌。其中革兰氏阴性菌共检出124株，所占比例为57.9%，主要为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍氏不动杆菌；革兰氏阳性菌共检出65株，所占比例为30.4%。铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍氏不动杆菌和金黄色葡萄球菌对头孢类及喹诺酮类抗生素均具有较高的耐药性，对万古霉素和替考拉宁耐药率为0.0%。结论：烧伤科细菌耐药情况严重，应不断加强对烧伤感染的细菌分布与耐药监测，科学使用抗生素，减少患者住院时间，提高患者康复效率。
【关键词】烧伤科；致病菌；耐药性；抗生素
烧伤科是医院感染的高发病区之一，火焰、辐射和高温等均可引起患者皮肤损伤，导致患者皮肤黏膜受到破坏，失去原有的屏障功能。尽管对烧伤科患者已采取规范的治疗及护理方法，但感染仍是影响患者康复效率的最主要因素。抗菌药物是目前应用最广泛的一类药物。抗菌药的不合理使用可产生细菌耐药性的产生、增加药品不良反应及临床治疗失败率等。近年来，由于广谱抗生素滥用、频繁的侵入性医疗操作、院内感染和患者自身免疫功能低下等，导致患者医院感染的发生率明显增加，而院内感染已成为公共卫生较为突出的问题。为了更好保证临床用药安全，促进药物的合理使用，对我院烧伤科内环境细菌情况及抗菌药物用药情况进行分析，以供临床参考。
1.资料与方法
1.1一般资料：对2012年1月-2017年10月我院收治的80例烧伤患者的临床资料进行分析，其中男46例，女34例。年龄13-78岁，平均年龄(47.5±7.8)岁。致伤因素包括：火焰烧伤、烫伤、电击伤、撕脱伤等。标本来源为尿液、血液、痰、咽拭子等。
1.2菌种鉴定：病原菌分离培养按《全国临床检验操作规程》进行。将标本用划线法接种在牛血清琼脂培养皿里，采用梅里埃公司VITEK2细菌鉴定仪对所有菌株进行鉴定，鉴定可信度＞99%。判定致病菌的标准为连续培养＞2次有同一菌株生长者。
1.3药敏试验：药敏试验采用纸片扩散法。质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212和肺炎链球菌ATCC49619、白色念珠菌ATCC60193和金黄色葡萄球菌ATCC25923。
1.4统计学方法：采用统计学软件SPSS19.0进行数据处理和分析。计数资料采用均数±标准差(±s)表示。
2.结果
2.1标本类型分布分析：对2012年1月-2017年10月我院收治的80例烧伤患者住院时间为18-32天，平均住院时间为（23.5±4.5）天。80例患者共采集到164份标本，主要为呼吸系统、血液和尿液等，其中呼吸系统所占比例为61.6%；导管标本标本数为27例，所占比例为16.5%；血液标本数16例，所占比例为9.8%；尿液标本数5例，所占比例为3.0%。具体数据分析见表1。
表1标本类型分布分析[n(%)]
2.2病原菌检测结果分析：164份标本中共检出214株病原菌。其中革兰氏阴性菌共检出124株，所占比例为57.9%，主要为阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎链球菌，其中阴沟肠杆菌共检出37株，所占比例为29.8%，铜绿假单胞菌共检出28株，所占比例为22.6%；革兰氏阳性菌共检出65株，所占比例为30.4%，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌共检出26株，所占比例为40.0%，表皮葡萄球菌共检出21株，所占比例为32.3%；真菌共检出25株，所占比例为11.7%，主要为白假丝酵母菌。具体数据分析见表2。
表2病原菌检测结果分析
2.3耐药性情况分析：在临床分离的细菌中，革兰氏阴性菌主要为致病菌。我们对主要的病院菌，包括铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍氏不动杆菌和金黄色葡萄球菌的耐药性进行分析，结果显示其对青霉素、利福平、头孢类及喹诺酮类抗生素均具有较高的耐药性，对万古霉素和替考拉宁耐药率为0.0%。具体数据分析见表3。
表3耐药性情况分析[n(%)]
3.讨论
烧伤创面最初是无菌的，但在之后的48小时内会被来自皮肤汗腺和毛囊深部的细菌定植，在48～72h内会被来自病人呼吸道和消化道系统及来自医院环境和医务工作者的微生物定植[1-3]。导致烧伤病人感染的微生物谱存在空间和时间的分布特征。烧伤创面的感染与环境暴露有直接关系，烧伤患者因其皮肤黏膜大量损伤而失去屏障，导致环境中和皮肤表面的条件致病菌入血，加之住院时间较长，引起机会性感染，研究资料显示，感染、多器官功能衰竭和吸入性损伤是烧伤患者死亡的三大因素。其中感染是烧伤患者高死亡率的原因之一，尤其全身大面积、深度烧伤，由于皮肤屏障的破坏、创面暴露，加上创伤应激、休克、免疫力低下等并发症同时或相继发生，致使创面极易感染。轻者延长愈合时间，重者可导致脓毒血症，甚者诱发多器官功能衰竭，成为烧伤患者死亡的主要原因[4]。
大量研究显示，烧伤患者感染的病原菌主要为阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌等[5,6]。尽管皮肤烧伤表面特有的生理环境在一定意义上影响了病原菌的微生物谱，但是各个医院所检测出的菌群比率略有差异，并且抗菌药物使用习惯也不尽相同，细菌的耐药性也不尽相同，因此，了解本区域患者感染的主要病原菌和耐药性，对于临床用药具有一定的指导意义。
我们对80例患者共采集到的164份标本进行分析，主要为呼吸系统、血液和尿液等。164份标本中共检出214株病原菌。其中革兰氏阴性菌共检出124株，所占比例为57.9%，主要为阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和肺炎链球菌。革兰氏阳性菌共检出65株，所占比例为30.4%，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。真菌共检出25株，所占比例为11.7%。其中阴沟肠杆菌为条件致病菌，其对临床常用的多种抗生素表现为固有耐药和获得性耐药。此次研究显示，其对头孢类和喹诺酮类均有较高耐药率。有研究表明，阴沟肠杆菌耐药机制复杂，主要机制是β-内酰胺酶的产生[7]。碳氢酶烯类抗生素为此类细菌感染的治疗的常用药物，对其保持了较好的敏感性，可作为烧伤科患者中-重度感染的选择用药。但随着碳青酶烯类抗生素在临床使用的不断增多，已筛选出耐碳氢酶烯的阴沟肠杆菌菌株，给临床抗感染治疗带来严峻挑战[8]。此外，烧伤患者气管切开治疗和深静脉置管情况多见，普遍自身免疫力下降，造成鲍氏不动杆菌在病灶处慢性迁徙性感染[9]。在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌极易感染烧伤患者，其对万古霉素和替考拉宁的敏感性较高，而对其它抗生素的耐药性较高，临床用药过程中应加强对耐药细菌的监测。根据本次检验结果可知，常见的病原菌对万古霉素和替考拉宁耐药率为0.0%，可作为重症感染患者的指导用药。
烧伤科的病院菌进行分析，其结果令人担忧，病原菌检出率较高，并且病原菌耐药率，而导致患者病情重、住院时间长，直接暴露疗法、多途径有创操作进一步加剧了感染发生的可能性，经验性用药造成耐药率的不断攀升。针对目前本科室感染情况建议[10,11]：（1）减少患者住院时间，降低患者院内感染发生率；（2）治疗保护：对患者的创面尽早处理，减少创面感染发生率，采用严格无菌操作及操作后的日常无菌护理；（3）控制感染源：对于严重烧伤病人、MRSA以及XDR-AB感染患者严格隔离，避免院内感染的播散。加强病房环境的消毒，加强院内感染控制工作、避免交叉感染。设立专人门禁，限制家属及陪护随便出入，换鞋入室，尽量减少患者家属及陪护；（4）合理使用抗生素：对已感染患者常规建立药敏检查，根据药物敏感试验结果选用敏感抗菌药物，并注意抗生素长时间的使用易产生耐药。
综上所述，临床医生在对患者进行抗感染治疗时，应不断加强对烧伤感染的细菌分布与耐药监测，根据药敏试验结果，合理选用抗生素，减少耐药菌株的产生，缩短患者住院时间，提高患者治愈率同时减轻患者经济负担。临床护理过程中应充分考虑到患者可能感染的途径，做好相关预防指导工作，减少患者感染的可能性。
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