李燕飞，陈玉科，唐运宽，罗桂荣
（右江民族医学院附属医院，广西百色533000）
项目基金：广西百色市科学研究与技术开发计划项目，百科计字（2014）9号，（合同编号：20140902）
【摘要】目的探讨品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)活动在提高开胸术后患者咳嗽排痰中的应用。方法我科2014年4月开始建立品管圈，确立提高开胸术后患者咳嗽排痰情况为主题，对活动前开胸术后患者咳嗽排痰困难、护理风险事件的原因进行分析，拟定对策，并将活动后开胸手术后协助患者咳嗽排痰、降低护理风险进行对比分析。结果实施品管圈活动后，能提高开胸术后患者的咳嗽排痰效果、护理风险事件发生明显下降、患者满意度提高、缩短住院天数。差异具有统计学意义(P<0.05)，在品管圈活动知识和解决护理问题能力方面明显提高。结论品管圈活动能较好提高开胸术后患者咳嗽排痰效果及降低护理风险事件发生的有效方法，提高了圈员的团队精神和护理水平。
【关键词】：品管圈；提高开胸术后；咳嗽排痰
品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)，由日本石川馨博士所创，是指在同一工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析、解决工作场所的关键性问题，以达到绩效改善之目标[1]。品管圈组员主要由一线护理人员组成，活动宗旨是通过品管圈活动，结合工作实际，发现问题并找到最佳的解决方法，以此推进护理质量持续改进和优质护理服务的可持续发展。我院将品管圈活动应用到提高开胸术后患者咳嗽排痰的效果，通过头脑风暴评选后确定品管圈活动的主题，确立活动目的为：提高开胸术后协助患者咳嗽排痰，建立组圈，成立圈会，命名圈名与圈微。
品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）是持续质量改进的运作方式。我科2014年4月成立品管圈小组，把品管圈理论和方法应用到“提高开胸术后患者咳嗽排痰”中，取得满意效果，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料我科室为优质护理服务病区，工作模式为责任制整体护理，选取2013年10月至2014年10月胸外科手术患者120例为研究对象，男74例，女46例，年龄42～70岁(45±6.22)；疾病：食管癌根治术35例，右肺上叶切除33例，左肺下叶切除术30例，全肺切除术5例，纵隔肿瘤切除术11例，其他6例；将患者按入院时段分组，2013年10月～2014年3月的60例为活动前，2014年4～10月的60例为活动后活动前后纳入的患者性别、年龄、文化程度、疾病种类比较，差无统计学意义(P＞0.05)。
2方法
2.1品管圈圈员组成成立QCC小组。小组成员共9人，护士长担任辅导员，品管圈圈长1名，圈员包括4名护师，4名护士，圈名定为“护心圈”，所有人员都具有大专以上学历。圈长负责对圈员进行QCC知识培训、考核，使每位圈员掌握QCC活动的理念、目的、程序、方法和技巧。通过QCC小组会议讨论，头脑风暴，选择“提高开胸术后患者咳嗽排痰”作为活动主题。
2.2术前患者心理护理患者对住院环境不熟悉，不能很好的适应角色的改变，加上对手术的恐惧，出现不同程度的焦虑、恐惧心理【2】，圈员们对患者进行针对性心理支持，缓解其紧张情绪，树立治疗信心。术前做好患者及家属心理护理，主动关心，缓解患者术前紧张情绪，常规做心肺功能检查，禁烟、禁酒，保暖防寒，防止上呼吸道感染，圈员负责指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰方法，即患者深吸气后屏气,胸及腹部突然发力,使胸内压突然升高,深咳使气体或痰液快速咳出,如此反复练习。控制呼吸道感染，有呼吸道慢性疾病的患者,术前3天应用抗生素，并给予雾化吸入,即注射用盐酸氨溴索15mg+生理盐水10mL+吸入用异丙托溴氨溶液2mL+吸入用布地奈德混悬液1mg，2-3次/d。指导患者床上活动方法，如翻身、活动四肢等方法。
2.3护士工作能力方面培训规范护士服务行为，圈长对护士进行规范化培训，对新护士加强术后护理：①有效咳嗽：鼓励病人咳嗽，宜早进行，患者清醒后，即鼓励病人咳嗽，鼓励其经常进行深呼吸，当其用力咳嗽时，护士应双手加压按住胸骨以下肋区，增加膈肌复位时反弹力，加强咳嗽的效果，减轻伤口疼痛，由于胸壁切口范围大，疼痛影响患者深呼吸及有效咳嗽，术后均用持续镇痛泵48～72小时，使患者愿意配合翻身咳嗽。②协助排痰：当患者无力自己咳嗽时，可诱发咳嗽排痰。方法：帮助患者坐起，空心拳从下往上，由外向内扣背部。护士一只手扶住患者背部，另一手用食指和中指在胸骨上窝轻轻按压触及气管，引出咳嗽反射，当患者咳嗽时，迅速放开按压手指。家属帮助用双手捂住患者胸部伤口，以减轻伤口疼痛。吸痰时严格执行无菌操作技术，尽量减少感染几率【3】。指导患者早期活动助于增加肺活量，改善呼吸功能，防止坠积性肺炎，促进胃肠功能恢复【4】。
2.4术后圈活动的呼吸道管理圈活动现况调查中根据80/20原则，得出最主要原因是术后害怕疼痛；痰夜粘稠，呼吸道分泌物增多；患者咳痰方式不正确为改善前重点，累计百分率为79.49%，圈能力平均值为70%，目标值28.83%。而3个主要为病人方面，用鱼骨图分析和解析，用因果关联图寻找导致要因的其他因素，圈员针对原因启动PDCA循环，进行对策拟定及对策实施：即采用新技术：面罩式雾化吸入进行雾化，使用体外振动排痰仪协助排痰、镇痛泵的应用，正确的指导咳嗽排痰方式，心理护理等，结果，改善前后数据采用柏拉图对比显示改善后现况值26.67%，比目标值降低2.16%。
2.5充分镇痛开胸手术创伤较大，切口和胸腔闭式引流管留置均可引起剧烈疼痛，疼痛限制了呼吸和咳嗽，焦虑、烦躁可加剧疼痛。因此有效止痛可保证休息和睡眠，使患者有力咳痰，缓解焦虑，保持充沛体力。圈活动采用观察脸谱评估患者疼痛分值，4分以上给予药物镇痛。宣教患者当疼痛加剧时及时告知医护人员，及时给予止痛有助于排痰。
2.6建立有效的监管机制实行辅导员、圈长、圈员或责任护士三级管理体制，圈员休息时，由当班护士代替护理。辅导员、圈长、不定期检查护理措施落实情况，确保有效协助患者正确咳嗽排痰。
2.7无形成果开展品管圈活动后，充分调动了低年资护士的学习积极性，提高了术知欲【5】。由9名圈员从改善前和改善后不同时期针对要因积极采取应对措施，一一解决患者咳嗽排痰问题，护理风险事件降低，雷达图显示：圈员责任感、使用工具能力、荣誉感、工作积极性、对QCC认识及团队意识等方面都呈正向发展。
2.8观察指标观察比较活动前后两组患者咳嗽排痰情况(日均咳痰量、日均吸痰量、日均排痰量、日均吸痰次数)、发生护理风险事件(药物渗出，感染，仪器故障)、患者满意度、住院天数等情况如实记录，并进行统计学处理。差异有统计学意义(p<0.05)。
2.9统计学方法所有数据均采用PEM3.1统计软件进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准a=0.05。
3结果
3.1患者满意度调查活动前调查60例，满意46例，满意率77%，活动后调查60例，满意58例，满意率98%，患者满意度提高了21%。
3.2住院天数比较活动前住院天数20.74±3.32天，满意率78.33%，活动后住院天数13.22±3.12天，满意率96.67%，提高了咳嗽排痰效果，发生护理风险事件降低。
3.3两组患者术后咳嗽排痰效果比效。见表1
表1品管圈活动前后两组患者术后咳嗽排痰效果比效n(%)
组别n有效欠佳无效QCC活动前60241818
QCC活动后6036204
x24.0330.0389.406
p0.0440.8440.002
3.4两组患者术后护理风险发生情况比效。见表2
表2品管圈活动前后两组患者术后护理风险发生情况比效n(%)
组别n发生护理风险事件QCC活动前6011(18.3)
QCC活动后603(5)
x23.962
p0.0465
注：活动前药物渗出3例，感染6例，仪器操作故障2例，活动后药物渗出1例，感染2例，4讨论
4.1转变了管理模式，提高了工作效率全体圈员积极参与术后护理，发现问题，及时反馈，及时解决，针对术后患者各个环节制定对策，并逐一落实，确保手术成功，提高开胸术后患者咳嗽排痰的效果，降低护理风险，提升患者满意度，缩短住院天数，对个人而言，为护士提供了展示自我才能的平台，充分体现个人价值[6]。同时，加强了同事间的沟通，加深了同事间的情感，增强了团队协助能力，护士主动参与病房管理，发现问题、解决问题的能力得到提高，提高了护士的管理能力[7]。
4.2开展QCC活动提高了护理服务品质通过品管圈工作的开展，强化了护士促进患者咳嗽排痰技巧，能有效确保了护理质量安全。患者手术时间长、创伤大，麻醉对患者呼吸系统影响大，导致呼吸道分泌物增多，患者术后体力下降，伤口疼痛，影响术后咳痰排痰。另外，有的肺疾病患者、老龄患者术前存在呼吸道疾患，因此，圈员不但要熟练掌握呼吸道护理，还要具有高度的责任心和丰富的临床护理经验，要针对病情需要，制定并实施合理的呼吸道管理方法。QCC活动后比QCC活动前咳嗽排痰效果、发生护理风险事件下降、患者满意度提高、缩短住院天数各观察指标比较差异有统计学意义(P<0.05）。圈活动护理过程中，圈员与病人接触多，交流频繁，观察病情和处理问题及时到位，患者被关注感增强，自然肯定了护理工作。因此QCC活动后强化了呼吸道管理，护士落实优质护理服务，体现了优质护理服务内涵，有助于积累临床经验。
4.3开展QCC活动有助患者早日康复随着品管圈活动的开展，制定了有效的咳嗽排痰流程，降低护理风险，优质护理服务质量得到了明显改善和提升，工作氛围更加融洽和谐。QCC作为一种有效的管理方法，其优势是护士均享有更高的自主权、参与权和管理权，管理不再是以护士长和科主任为主，而是全员积极参与[8]。同时，通过QCC活动圈员们学会了运用QCC管理工具和方法分析问题和解决问题，强化责任意识与管理意识，进而能为患者提供更优质的服务，减少患者痛苦，体现了“以患者为中心”的服务理念，值得在临床推广应用。
参考文献
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作者简介：李燕飞，1970年，女，广西，副主任护师，研究方向：心胸外科护理。